医院住院流程操作规范手册

医院住院流程操作规范手册---医院住院流程操作规范手册引言本手册旨在规范我院住院服务流程，确保医疗服务的安全性、连续性和高效性，提升患者就医体验，保障医疗质量。全体医护人员及相关行政后勤人员均应认真学习并严格遵照执行。本流程适用于所有需在我院接受住院治疗的患者。一、入院前准备与评估1.1住院指征判断与医嘱开具临床医师在接诊患者后，应根据患者病情、诊断及治疗需要，严格掌握住院指征。对于符合住院标准的患者，由主管医师开具住院通知单。住院通知单需清晰、准确填写患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式等）、主要诊断、拟收治病区、入院方式（门诊、急诊、转诊）及特殊需求（如传染病隔离等）。1.2住院信息登记与床位预约门诊患者：由接诊医师开具住院通知单后，患者持单至住院处办理入院登记手续。住院处工作人员核对患者信息，根据病情需要及科室床位情况，为患者预约或安排床位。急诊患者：对于病情紧急需立即住院的患者，急诊科医师开具住院通知单后，可先联系相关科室值班医师，确认接收后，由急诊科医护人员协助或指导家属至住院处办理入院登记，同时通知病区做好接收准备。转诊患者：接收外院转诊患者时，需核对转诊证明及相关病历资料，按门诊或急诊入院流程办理。1.3入院前宣教与沟通在患者办理入院手续前或同时，接诊医师或其指定人员应与患者及家属进行充分沟通，内容包括：病情简要介绍、拟行检查与治疗方案、住院大致时间、医疗费用预估、以及住院期间的注意事项（如携带个人生活用品、禁止吸烟、遵守探视制度等）。确保患者及家属了解并配合。二、入院办理流程2.1身份核实与信息录入住院处工作人员在接收患者住院申请时，须严格核对患者有效身份证件（身份证、医保卡、户口本等），并将患者信息准确录入医院信息系统（HIS）。对于无身份证明的急危重症患者，应遵循“先救治，后补登”原则，同时联系相关部门协助核实身份。2.2费用预缴与医保登记费用预缴：根据病情和治疗需要，住院处工作人员告知患者或家属预缴住院押金的标准和方式。收取押金后，开具收据。医保患者：指导医保患者出示医保卡/电子医保凭证，进行医保入院登记，核对医保类型、参保地等信息，确保医保结算顺畅。2.3入院通知单确认与病区交接住院处办理完毕后，在住院通知单上加盖入院章，返还患者或家属。同时，通过HIS系统将患者入院信息发送至相应病区护士站。患者或家属持住院通知单及相关单据前往指定病区。三、病区接收与入院处置3.1病区接诊与初步评估病区护士站接到入院通知后，应提前做好床位及用物准备。患者到达病区后，值班护士应热情接待，核对患者信息（姓名、住院号、诊断等）与住院通知单是否一致。协助患者到指定床位，测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等），进行初步护理评估，包括意识状态、皮肤情况、自理能力、过敏史、既往病史等，并记录于护理病历。3.2入院宣教与环境介绍护士向患者及家属介绍病区环境（如医护办公室、治疗室、卫生间、开水间、消防通道等）、作息时间、探视制度、陪护管理规定、安全注意事项（如防跌倒、防坠床、妥善保管财物等）、呼叫器使用方法、膳食服务等。同时，介绍主管医师、责任护士及科室联系方式。3.3病史采集与体格检查主管医师或其上级医师应在患者入院后规定时间内（通常为24小时内，急危重症患者应立即）对患者进行详细的病史采集和全面的体格检查，完成入院记录。明确诊断，制定初步诊疗计划，并向患者或家属进行病情及诊疗计划的沟通。3.4护理计划制定与执行责任护士根据医师诊疗计划及患者评估结果，制定个体化的护理计划，执行医嘱（如给药、标本采集、基础护理、病情观察等），并及时记录护理过程。四、住院期间管理4.1医疗查房与医嘱执行日常查房：主管医师每日至少进行一次查房，上级医师定期查房，根据患者病情变化调整诊疗方案，开具医嘱。医嘱处理：护士站接收医嘱后，由护士双人核对无误后执行。对于临时医嘱，应在规定时间内执行并记录；对于长期医嘱，应按时执行并做好班班交接。执行给药医嘱时，严格遵守“三查七对”原则。4.2检查与检验流程检查申请：医师根据诊疗需要开具检查申请单（如检验、放射、超声、内镜等），明确检查项目、目的和注意事项。预约与准备：护士或相关科室人员协助患者进行检查预约，告知检查前准备要求（如空腹、憋尿、停用某些药物等）。检查执行与结果追踪：患者按预约时间前往相应科室进行检查。检查科室应及时出具检查报告，医师及时查阅并结合临床进行分析。4.3治疗与护理措施落实严格按照诊疗计划和护理计划落实各项治疗与护理措施，如输液、注射、吸氧、雾化、伤口护理、康复指导等。密切观察患者病情变化及治疗效果，有无药物不良反应等，发现问题及时报告医师并处理。4.4病情沟通与记录医护人员应定期与患者及家属沟通病情、治疗进展、预后及可能出现的风险。沟通应耐心、细致，使用通俗易懂的语言。所有医疗护理行为均应及时、准确、完整地记录于病历中。4.5费用查询与告知提供便捷的住院费用查询方式。当住院费用接近或达到预缴押金时，住院处或病区应及时告知患者或家属，提醒续缴押金，避免影响治疗。4.6院内感染控制严格执行医院感染管理规定，落实消毒隔离措施，加强手卫生，预防和控制院内感染的发生。五、出院流程5.1出院指征评估与医嘱开具主管医师根据患者病情恢复情况，判断是否符合出院标准。对达到出院标准的患者，开具出院医嘱，包括出院诊断、出院带药、后续治疗建议、康复指导及复诊时间等。5.2出院宣教与指导责任护士根据医师出院医嘱，向患者及家属进行详细的出院指导：出院后用药方法、剂量、注意事项及可能的不良反应。饮食、休息、活动、康复锻炼等生活指导。伤口护理、管道护理（如留置导尿管、引流管）等注意事项。复诊时间、地点、需携带的资料。告知出院后若出现何种情况应及时就诊。协助患者及家属理解出院小结内容。5.3出院手续办理护士核对出院医嘱，确认所有检查、治疗已完成，所需药品已发放。整理病历资料，完善护理记录。患者或家属持出院通知单、押金收据等至住院处办理出院结算手续。住院处工作人员核对信息，进行费用结算，开具发票及费用清单。5.4出院患者送别与物品清点病区护士协助患者整理个人物品，确认无遗漏。对行动不便的患者，提供必要的协助。送别患者，致以康复祝愿。5.5出院病历整理与归档医师在患者出院后规定时间内完成出院病历的书写与整理，由病案室统一回收、编码、归档。六、转院与转科流程6.1院内转科因病情需要或诊疗需求，患者需在院内转科时，由原主管医师与接收科室医师协商一致后，开具转科医嘱。原病区护士协助办理转科手续，整理病历资料，携带患者当前用药及相关物品，护送患者至接收科室，并与接收科室护士详细交接患者病情、治疗、护理要点及物品等，双方签字确认。6.2转院（转出）对于本院不具备诊治条件或病情需要转往上级或其他医院治疗的患者，由主管医师向患者及家属说明情况，征得同意后，开具转院证明，注明转院原因、诊断、已行检查治疗情况及建议。协助联系接收医院，必要时安排医护人员护送。七、特殊情况处理对于无主患者、身份不明患者、急危重症患者、传染病患者等特殊情况，应启动相应应急预案，优先保障患者生命安全，同时按规定程序上报医务部门及相关领导，及时补办相关手续。八、质量控制与持续改进医院相关管理部门（如医务科、护理部、门诊部等）应定期对住院流程的执