基本医疗保险定点零售药店变更申请书

基本医疗保险定点零售药店变更申请书尊敬的[XX市/区]医疗保障局：我店[原药店全称]，作为贵局批准的基本医疗保险定点零售药店（定点零售药店编号：[请在此处填写原定点编号]），自定点以来，始终严格遵守国家及地方有关基本医疗保险的各项政策法规，恪守职业道德，规范经营行为，致力于为广大参保人员提供安全、有效、便捷的药品服务，积极履行定点零售药店的社会责任与义务。为适应市场发展需求，优化服务环境，提升服务质量，更好地满足周边参保人员的用药需求，经我店慎重研究并履行内部决策程序，现拟对以下[一项/多项]登记事项进行变更。具体变更内容如下：一、变更事项详情（一）药店名称变更（如适用）*原登记事项：[原药店法定全称]*申请变更事项：[拟变更的药店法定全称]*变更理由简述：（例如：因企业股权结构调整/品牌战略升级/集团统一命名等原因，需对药店名称进行规范调整。）（二）药店地址变更（如适用）*原登记事项：[原详细注册地址，精确到门牌号]*申请变更事项：[拟变更的详细注册地址，精确到门牌号]*变更理由简述：（例如：原经营场所租赁期限届满/区域规划调整/为改善营业环境、扩大经营面积以提升服务能力，经多方考察，选定新址。新址地理位置优越，交通便利，更便于参保人员购药。）*新址情况补充说明：（例如：新址营业面积约[XX]平方米，符合医保定点零售药店的设置标准，已配备必要的设施设备及专业药学技术人员。）（三）法定代表人/负责人变更（如适用）*原登记事项：[原法定代表人/负责人姓名]*申请变更事项：[拟变更的法定代表人/负责人姓名]*变更理由简述：（例如：因公司内部人事调整/原法定代表人/负责人工作调动等原因。）（四）企业负责人/质量负责人变更（如适用）*原登记事项：[原企业负责人/质量负责人姓名及相关资质]*申请变更事项：[拟变更的企业负责人/质量负责人姓名及相关资质]*变更理由简述：（例如：为进一步加强药店管理/提升专业服务水平，优化管理团队结构。）（五）经营范围变更（如适用）*原登记事项：[简述原医保经营范围，如：处方药、非处方药（甲类、乙类）、中药饮片等]*申请变更事项：[简述拟新增或减少的医保经营范围]*变更理由简述：（例如：为更好地满足参保人员多样化的用药需求，拟增加[如：医疗器械/中药饮片]等经营品类，并已通过相关部门审批。）（六）联系电话变更（如适用）*原登记事项：[原联系电话]*申请变更事项：[拟变更的联系电话]二、需提交的相关证明材料清单为配合本次变更申请，我店已准备齐全以下相关证明材料，现一并提交，恳请审阅：1.[如名称变更]工商行政管理部门出具的《企业名称变更预先核准通知书》或准予变更登记通知书复印件；2.[如地址变更]新经营场所的产权证明或租赁合同复印件，以及新址平面布局图、地理位置图；3.[如法人/负责人变更]新任法定代表人/负责人的身份证明、任职文件及相关资质证明复印件；4.[如企业负责人/质量负责人变更]新任企业负责人/质量负责人的身份证明、学历证明、职称证书、执业资格证书及任职文件复印件；5.[如经营范围变更]药品经营许可证（变更后）复印件；6.我店《药品经营许可证》、《营业执照》、《GSP认证证书》（如适用）复印件；7.原医保定点零售药店证书（或批复文件）复印件；8.贵局要求提供的其他相关证明材料。（以上材料均加盖单位公章，并保证其真实性、合法性和有效性。）三、郑重承诺我店郑重承诺：1.本次所申请变更的事项及提交的所有材料均真实、准确、完整，无任何虚假隐瞒之处；2.变更后，我店将继续严格遵守国家及地方医疗保险各项政策规定，严格执行医保服务协议，自觉接受贵局的监督管理和检查；3.若为地址变更，我店将确保在新址配备符合规定的执业药师及其他药学技术人员，保证药品质量，规范药品进销存管理，严格执行医保药品价格政策，为参保人员提供与原定点药店同等或更优质的服务；4.变更后，如涉及医保结算系统及相关信息的调整，我店将积极配合贵局及相关技术支持部门完成对接工作，确保医保结算业务的平稳过渡。鉴于以上情况，恳请贵局对我店的变更申请予以审核批准。我店将以此变更为契机，进一步提升服务质量和管理水平