幼儿园幼儿接送委托书

幼儿园幼儿接送委托书一、引言为确保在园幼儿的人身安全，规范幼儿园接送管理流程，明确各方责任，保障幼儿在接送环节的安全与有序，根据相关学前教育管理规定及本园安全管理制度，特制定本委托书。当幼儿父母或法定监护人因特殊情况无法亲自接送幼儿时，需提前填写本委托书，委托符合条件的人员代为接送。本委托书一经签署，即表示委托人已充分理解并同意本委托书所列各项条款，并愿意承担相应责任。二、委托人与被委托人信息（一）委托人信息*姓名（父亲/母亲/法定监护人）：_________________________*与幼儿关系：_________________________（如：父亲、母亲、其他法定监护人）*家庭住址：_________________________（请填写主要居住地址，便于核实）*紧急联系电话（一）：_________________________（请填写常用固定电话或其他紧急联系方式）*紧急联系电话（二）：_________________________（请填写另一备用紧急联系方式）（二）被委托人信息*姓名：_________________________*与幼儿关系：_________________________（如：祖父、祖母、外祖父、外祖母、姨母、姑母、舅舅、邻居、父母同事等，请务必填写真实准确关系）*家庭住址：_________________________（若与委托人不同，请填写；若相同，可注明“与委托人同住”）*联系电话：_________________________（请填写被委托人常用联系电话）*体貌特征简述：_________________________（如：身高约XX厘米，年龄XX岁左右，（如有明显特征可注明，如戴眼镜、卷发等），便于幼儿园老师辨认）三、委托事项1.委托幼儿信息：*幼儿姓名：_________________________*所在班级：_________________________2.委托事项：委托人_________（姓名）自愿委托_________（被委托人姓名）作为代理人，在下列约定时间段内，代为履行对上述幼儿的幼儿园日常接送义务。3.委托期限：自_________年____月____日起至_________年____月____日止。（请根据实际情况填写具体起止日期，如学期末、寒暑假前等，或注明“本学期内有效”、“临时单次有效”等）四、接送要求与双方责任（一）接送要求1.被委托人应在幼儿园规定的上下学时间内前往接送。2.被委托人在接送幼儿时，应主动向幼儿园老师出示本委托书及幼儿园要求的其他接送凭证（如接送卡等）。3.幼儿园老师有权对被委托人身份进行核实，包括但不限于核对照片（如有提供）、询问幼儿姓名及相关信息等。被委托人应积极配合。4.接送幼儿时，被委托人应与当班老师进行必要的交接，了解幼儿当日在园情况，确认幼儿无异常后方可带离。（二）委托人责任1.委托人保证所提供的委托人和被委托人信息真实、准确、完整。2.委托人应确保被委托人身体健康，具备完全民事行为能力，能够承担接送幼儿的责任与义务。3.委托人应提前将被委托人的相关信息告知幼儿园，并对被委托人进行必要的安全教育和接送须知告知。4.如被委托人信息发生变更（如联系方式、接送人更换等），委托人应提前以书面形式通知幼儿园，并重新办理委托手续。5.委托人应确保在委托期间保持通讯畅通，以便幼儿园在紧急情况下能够及时联系到委托人。（三）被委托人责任1.被委托人应妥善保管本委托书及相关接送凭证。2.被委托人应按时、安全地接送幼儿，确保幼儿在接送途中的人身安全，防止意外事故发生。3.被委托人在接送过程中，应注意自身言行举止，为幼儿树立良好榜样。4.如在接送过程中或接送后发现幼儿身体不适或有其他特殊情况，被委托人应立即与委托人及幼儿园联系，并根据情况采取相应措施。五、特殊情况处理1.若被委托人临时无法按时接送，委托人应提前通知幼儿园，并安排其他经幼儿园认可的合格人员接送，或亲自前往。2.如遇恶劣天气、交通管制等特殊情况导致接送延迟，被委托人或委托人应及时与幼儿园沟通。3.本委托书未尽事宜，双方应本着有利于幼儿安全的原则协商解决，并可签订补充协议。补充协议与本委托书具有同等法律效力。六、委托书生效与说明1.本委托书一式两份，委托人留存一份，幼儿园备案一份，具有同等法律效力。2.本委托书自委托人及被委托人签字（或盖章）之日起生效，至委托期限届满或委托人书面通知幼儿园解除委托之日止。3.委托人如需提前终止本委托，应提前以书面形式通知幼儿园。七、签署委托人（签字）：_________________________联系电话：_________________________日期：_________年____月____日被委托人（签字）：_________________________联系电话：_________________________日期：_________年____月____日幼儿园（接收备案，盖章或负责人签字）：日期：_________年____月____日---温馨提示：*为了您孩子的安全，请务必谨慎选择被