循证医学：肾小球肾炎分型诊疗课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循证医学：肾小球肾炎分型诊疗课件01前言前言作为肾内科护理岗位工作了十余年的“老护士”，我常感慨：肾小球肾炎（GN）的诊疗与护理，就像解一道精密的数学题——每个分型都是不同的变量，需结合最新的循证医学证据，才能精准“解题”。记得刚入行时，带教老师说过：“肾炎不是‘一种病’，而是‘一类病’。急性、慢性、IgA肾病、狼疮性肾炎……分型不同，治疗和护理的重点天差地别。”如今，随着《KDIGO慢性肾脏病临床实践指南》《中国肾小球疾病临床诊治指南》等循证工具的更新，我们对分型的认知更清晰，护理也从“经验主导”转向“证据驱动”。今天，我想以去年参与护理的一位IgA肾病患者为例，结合临床实践与最新指南，和大家聊聊“循证医学视角下，肾小球肾炎分型诊疗中的护理实践”。02病例介绍病例介绍2022年10月，我科收治了一位32岁的男性患者张某。他主诉“反复肉眼血尿3天，伴双下肢水肿1周”。追问病史，患者1月前曾有“上呼吸道感染”（咽痛、发热38.5℃，未用药自愈）；既往体健，无高血压、糖尿病史，无家族肾病史。入院查体：血压155/95mmHg（偏高），双下肢中度凹陷性水肿，颜面部轻度水肿；实验室检查：尿蛋白定量2.8g/24h（大量蛋白尿），尿红细胞（+++），畸形红细胞占比85%（提示肾小球源性血尿）；血肌酐112μmol/L（轻度升高，参考值53-106μmol/L），血清IgA4.2g/L（升高，参考值0.7-3.5g/L）；肾脏超声提示双肾大小正常，皮质回声稍增强。肾穿刺活检病理回报：IgA肾病（Lee氏分级Ⅲ级，系膜细胞增生伴局灶节段性硬化）。病例介绍结合病史、实验室检查及病理结果，患者被明确诊断为“原发性IgA肾病（LeeⅢ级）”。这一分型提示：患者处于疾病活动期，需重点关注蛋白尿控制、血压管理及肾功能保护，护理上也需针对性干预。03护理评估护理评估面对这样一位患者，我们的护理评估必须“分型精准、证据支撑”。根据《内科护理学》（第7版）及2021年《中国IgA肾病诊疗指南》，我们从以下维度展开：健康史与疾病认知患者为公司程序员，长期久坐、熬夜（平均凌晨1点睡），感冒后未规范治疗；对“IgA肾病”一无所知，以为“血尿就是尿路感染”，曾自行服用“左氧氟沙星”（无效）。身体状况评估生命体征：BP155/95mmHg（高于目标值＜130/80mmHg），心率88次/分（正常）；水肿程度：双下肢指压后凹陷2秒恢复（中度），晨起眼睑水肿（提示水钠潴留）；症状观察：无腰痛、排尿不适，但诉“乏力明显，爬2层楼就喘气”（与蛋白尿导致的低白蛋白血症相关）；并发症风险：血肌酐轻度升高，需警惕肾功能进展；高血压未控制，可能加重肾损伤。实验室与辅助检查尿蛋白定量2.8g/24h（属于中等量蛋白尿，指南推荐需降至＜1g/24h以延缓进展）；血白蛋白32g/L（偏低，正常＞35g/L）；血清IgA升高（与黏膜免疫异常相关）。心理社会状况患者是家庭经济支柱，得知“可能发展为肾衰”后焦虑明显（SAS焦虑量表评分52分，轻度焦虑），妻子陪同但同样缺乏疾病知识，家庭支持系统需强化。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：依据：双下肢/颜面部水肿，尿蛋白定量高，血白蛋白降低。1.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低白蛋白血症有关有肾功能受损加重的风险与持续蛋白尿、高血压未控制有关依据：血肌酐轻度升高，尿蛋白＞1g/24h（指南指出，蛋白尿＞1g/d是IgA肾病进展的独立危险因素）。焦虑与疾病知识缺乏、担心预后及经济负担有关依据：SAS评分52分，反复询问“会不会尿毒症？”“还能上班吗？”在右侧编辑区输入内容4.营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、食欲下降有关依据：血白蛋白32g/L，患者诉“没胃口，吃不下肉”。知识缺乏（疾病管理）与未接受系统健康指导有关依据：自行用药史，对饮食、用药、复查要求不了解。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们以“循证为纲、分型为据”制定目标，并联动医生、营养师、心理师形成多学科团队（MDT）。目标1：2周内水肿减轻（下肢凹陷性水肿转为轻度），体重每周下降≤2kg限水钠：依据《慢性肾脏病饮食指南》，每日盐摄入＜3g（用限盐勺，避免腌制品），入水量=前1日尿量+500ml（患者尿量约1500ml/d，故入量控制在2000ml内）。用药观察：医生予ACEI类药物（贝那普利10mgqd）降尿蛋白、降压，同时小剂量呋塞米（20mgqd）利尿。护理需监测血压（每日4次，警惕低血压）、尿量（每8小时记录），观察有无低钾（乏力、腹胀），指导补钾（香蕉、橙子）。护理目标与措施体位干预：抬高下肢15-30，卧床时交替侧卧，避免骶尾部压疮（水肿皮肤脆弱）。目标2：住院期间尿蛋白定量降至＜2g/24h，血肌酐稳定（≤120μmol/L）蛋白尿监测：每日留取中段尿查尿蛋白定性（试纸法），每周复查24h尿蛋白定量，动态对比。血压管理：教育患者“血压每升高10mmHg，肾损伤风险增加20%”，指导家庭自测（早晚各1次，记录成册），若＞140/90mmHg及时联系医生调整剂量。避免肾损伤因素：告知患者“感冒、腹泻、乱用药是‘肾杀手’”，住院期间严格手卫生（预防感染），避免使用非甾体抗炎药（如布洛芬）。目标3：1周内焦虑评分降至45分以下（正常＜50分）护理目标与措施认知干预：用“IgA肾病发展五部曲”图（感染→黏膜免疫异常→IgA沉积→系膜增生→肾损伤）通俗讲解病因，强调“规范治疗可长期稳定”（引用文献：80%患者10年内不进展至肾衰）。社会支持：组织“肾友会”让患者与病情稳定的老病号交流（如一位6年病史的教师，目前尿蛋白＜0.5g/d，正常工作）；与家属沟通“您的情绪直接影响他”，指导妻子陪同散步、听音乐。目标4：住院期间血白蛋白升至35g/L以上饮食指导（联合营养科）：制定“优质低蛋白+足够热量”方案：每日蛋白0.8g/kg（患者65kg，约52g），其中50%为鱼、蛋、奶（如1个鸡蛋+200ml牛奶+100g瘦肉）；热量30-35kcal/kg（以米饭、薯类为主，避免主食不足导致蛋白质消耗）。护理目标与措施食欲改善：烹饪时用柠檬汁、葱姜提味（限盐不放酱油），少量多餐（每日5餐），避免空腹吃油腻食物。目标5：出院前掌握“饮食-用药-复查”核心要点清单式教育：制作“出院手册”，重点标注：①低盐（＜3g）、优质低蛋白饮食；②贝那普利需晨起空腹服，不可漏服（漏服不补，次日正常剂量）；③每月复查尿常规、24h尿蛋白，每3月查肾功能、血压；④感冒后立即就诊（避免用肾毒性药物）。情景模拟：让患者复述“如果明天尿量只有800ml，该怎么办？”（答案：减少饮水，联系医生），确保掌握。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肾小球肾炎分型不同，并发症风险各异。IgA肾病最需警惕的是“肾功能急性恶化”“高血压急症”及“感染”，护理需“眼尖、手快、脑勤”。急性肾损伤（AKI）观察要点：尿量突然减少（＜400ml/d）、血肌酐48h内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥50%；患者若诉“恶心、呕吐、乏力加重”，需警惕。护理措施：每日晨测体重（固定时间、空腹、同一衣物），记录24h出入量（精确到ml）；避免脱水（如腹泻时及时补液），避免使用造影剂（如非必要不做增强CT）。高血压脑病观察要点：血压骤升至180/120mmHg以上，伴头痛、呕吐、视力模糊（眼底水肿），严重者抽搐、意识障碍。护理措施：发现血压＞160/100mmHg时立即报告医生，协助静卧、吸氧；备齐降压药（如硝普钠）及抢救物品，避免情绪激动（如家属争吵时及时劝离）。感染（最常见呼吸道、泌尿道）观察要点：体温＞37.5℃，咳嗽、咽痛、尿频尿急；水肿患者皮肤菲薄，需观察有无皮肤破损、红肿（压疮或蜂窝织炎）。护理措施：病房每日紫外线消毒2次，限制探视（尤其感冒者）；指导患者“饭后漱口（生理盐水）、温水清洗会阴部”；水肿部位用软毛巾轻拍（避免摩擦），穿宽松棉袜。07健康教育健康教育出院不是终点，而是长期管理的起点。我们的教育需“分型定制、终身陪伴”。1.疾病知识：用通俗语言解释“IgA肾病与感染的关系”（如“感冒时扁桃体的免疫细胞会‘误攻击’肾脏”），强调“预防感染=保护肾脏”。2.用药指导：重点讲清“ACEI/ARB类药物的作用”（降尿蛋白、护肾，不是单纯降压），可能的副作用（干咳、高血钾），需定期查血钾；避免自行服用“中药偏方”（如马兜铃酸类）。3.生活方式：①运动：以散步、太极拳为主（每周5次，每次30分钟），避免剧烈运动（如跑步、打球可能加重血尿）；②作息：23点前入睡（熬夜会激活炎症因子）；③戒烟：吸烟会收缩肾血管，加速肾损伤（引用研究：吸烟者IgA肾病进展风险增加3倍）。健康教育4.随访计划：制定“复查日历”：前3月每月查尿蛋白、血压；每6月查肾功能、肾脏超声；每年评估肾穿刺病理（若病情变化需及时重复活检）。5.心理支持：建立“肾友微信群”，定期推送科普（如“今天吃什么？”“感冒了怎么选药？”），鼓励患者分享“控制良好”的经验，减少孤独感。08总结总结回想起张某出院时的样子：双下肢水肿消退，血压稳定在125/80mmHg，他握着我的手说：“原来肾病不是‘判死刑’，好好管着就行！”这让我更坚信：循证医学为分型诊疗“画准了地图”，而护理则是“带着患者走对路的引路人”。从“经验护理”到“循证护理”，我们不仅要掌握指南中