医院各科室应急预案及程序

医院各科室应急预案及程序第一章总则与编制依据1.1目的本预案用于规范××医院各临床、医技、职能科室在突发公共事件、医疗安全事件、设备故障、信息系统瘫痪、火灾、暴力伤医、传染病暴发、群体性伤亡、危险化学品泄漏、生物样本丢失等紧急状态下的响应动作，最大限度降低人员伤亡、财产损失及舆情风险，确保医疗秩序24小时内恢复95%以上服务能力。1.2法规与标准《中华人民共和国突发事件应对法》《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《安全生产法》《消防法》《放射性污染防治法》《网络安全法》《GB/T296392020生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》《WS/T3672012医院消毒隔离技术规范》及××省《三级综合医院评审标准（2022版）》等。1.3适用范围覆盖院本部、分院、社区卫生服务中心、ICU、手术室、急诊科、检验科、影像科、病理科、输血科、药剂科、供应室、信息中心、财务科、后勤保障部、保卫科、科研实验室、医疗废物暂存点、职工宿舍、地下停车场等全部物理区域与服务流程。1.4预案体系“1＋N”模式：1部总体预案（本文件）＋N部科室级分预案（急诊科批量伤员分诊SOP、手术室火灾撤离SOP、检验科危化品泄漏SOP、信息中心勒索病毒处置SOP、产科产后出血SOP等38部）。分预案不得违背总体预案，且每年11月30日前完成“实战修订再备案”闭环。第二章应急组织与职责2.1应急指挥架构（1）医院应急管理委员会（简称“院应急委”）主任：院长；副主任：书记、分管医疗副院长；成员：医务部、护理部、院感科、后勤、保卫、信息、设备、宣传、财务、纪检、工会、团委负责人。职责：启动Ⅰ级响应、资源调配、对外信息发布、事后问责。（2）现场指挥部（突发事件发生后15分钟内自动成立）指挥长：当日行政总值班；副指挥：事发科室主任；成员：急诊科、麻醉科、保卫科、后勤班组长。职责：现场封控、检伤分类、救援通道开辟、信息上报。（3）八支专业应急队①快速反应医疗队（30人，含5名EICU医师、10名急诊护士、2名院感专员）②批量伤员检伤队（20人，持“START检伤”证）③火灾扑救队（25人，持消防设施操作员证）④危化品处置队（8人，持化学危险品作业证）⑤辐射事故处置队（6人，持放射防护培训合格证）⑥信息系统抢修队（10人，含2名网络安全攻防工程师）⑦后勤机电抢险队（15人，持高压电工、锅炉、压力容器、电梯操作证）⑧舆情管控队（5人，含1名省级网评员、1名法律顾问）2.2值班与通讯（1）“1＋3”值班：1名院领导24h带班；3名职能科长24h在岗（医务、护理、后勤）。（2）通讯优先级：院内800兆数字集群→企业微信“应急群”→短信→电话→卫星电话（后备）。（3）通讯录每季度加密更新一次，纸质版封存于总值班室、保卫监控室、车队调度室。第三章风险评估与分级标准3.1风险矩阵采用“发生概率5×后果5”矩阵，风险值≥15为不可接受，必须增加控制措施。2023版医院TOP10风险：①批量伤员（概率4，后果5，风险20）②手术室火灾（3，5，15）③信息系统瘫痪（4，4，16）④ICU突然断电（3，5，15）⑤暴力伤医（4，3，12）⑥新生儿被盗（2，5，10）⑦检验科危化品爆炸（2，5，10）⑧电梯困人（4，2，8）⑨医疗废物泄漏（3，3，9）⑩放射性源丢失（1，5，5）3.2事件分级Ⅰ级（红色）：＞30人伤亡或重大舆情；Ⅱ级（橙色）：1030人伤亡或局部系统瘫痪；Ⅲ级（黄色）：39人伤亡或单一科室功能丧失；Ⅳ级（蓝色）：3人以下轻伤，现场可控。第四章应急响应程序4.1信息报告（1）首诊医师/发现人→3分钟内口头上报科主任→5分钟内科主任电话上报总值班→10分钟内总值班完成“突发事件初报表”OA流转至院应急委。（2）Ⅰ级事件：30分钟内书面（含电子扫描件）报市卫健委、疾控中心、公安局网安支队；Ⅱ级事件：1小时内；Ⅲ级：2小时内；Ⅳ级：24小时内。4.2启动令院应急委主任或授权副主任在企业微信“应急群”发布“××医院应急启动令（红/橙/黄/蓝）第×号”，同时短信群发至全体中层以上干部。启动令模板含：事件类型、级别、时间、地点、已掌握伤亡、需集结队伍、集结时限、集合地点。4.3现场处置通用流程（1）封控：保卫科5分钟到达现场，设置3层隔离区（红区核心、黄区缓冲、绿区清洁），使用1.8米铁质围挡＋警示带。（2）检伤：采用START四色卡，每30秒完成1名伤员评估，黑标死亡者立即移至黑区，由2名保安＋1名法医看守。（3）分诊：红区伤员≤10人时，直接送EICU；＞10人时，启动“手术室转换为急诊手术室”方案，30分钟内腾空6间万级手术间。（4）标识：所有伤员佩戴RFID腕带，扫描后信息自动写入“××医院批量伤员信息平台”，同步至市卫健委大数据中心。4.4资源调配（1）血液：检验科血库15分钟内完成O型RH阴性红细胞40U、血浆4000ml、血小板20治疗量、冷沉淀60U的解冻；若库存不足，立即调用市血液中心“急救送血车”GPS冷链直送。（2）药品：药剂科10分钟内发出“突发事件药品包”（肾上腺素500支、多巴胺200支、羟乙基淀粉500ml×100袋、氨甲环酸1g×200支、碘伏500ml×50瓶）。（3）床位：医务部30分钟内腾空40张综合ICU床位，方法：将病情稳定患者转移至各专科监护病房，使用“床位协调电子看板”实时显示空床。4.5扩大响应当现场伤亡人数≥50人或危化品扩散半径≥200米，由院长请示市卫健委后，调用市级救援基地：国家紧急医学救援队（××队）＋市消防特勤二中队＋生态环境监测车，医院负责提供5000m²空旷停车场作为前方指挥部。第五章各科室专项应急预案5.1急诊科批量伤员分诊SOP（1）前置条件：接警电话≥3名同一致伤因素伤员。（2）步骤：①03分钟：预检护士按下“红色一键报警”按钮，自动广播“批量伤员警报”三遍；②38分钟：急诊科主任担任检伤组长，在入口5米处设置“检伤点”，铺设3×3米防水布，摆放四色塑料筐（红、黄、绿、黑）；③815分钟：快速信息登记员使用“应急PDA”扫描身份证或拍照面部，生成二维码贴在伤员胸前；④1530分钟：红标伤员直接进入复苏室15床，黄标进入留观110床，绿标进入走廊临时椅位，黑标移至太平间临时冰棺；⑤3060分钟：药剂科、检验科、放射科在急诊大厅设立“移动抽血点”“移动DR车”，完成基础检查；⑥＞60分钟：若红标＞20人，启动“手术室应急转换”方案。（3）质量指标：检伤错误率≤5%；红标伤员入室时间≤15分钟；信息录入完整率≥98%。5.2手术室火灾撤离SOP（1）触发条件：烟雾传感器报警或肉眼可见明火。（2）步骤：①第1发现人立即关闭电刀气源，大声呼喊“手术间火灾”；②麻醉医师5秒内评估气道，若患者已插管，接简易呼吸囊，断中心供氧改用小氧气瓶；③手术医师使用无菌薄膜覆盖切口，3分钟内完成止血、关腹或临时覆盖；④护士将无菌器械盘直接推入邻近无菌电梯，避免二次污染；⑤消防扑救组2分钟内到达，使用CO₂灭火器对准火源根部，严禁用水扑灭电火；⑥若5分钟内火势未控，启动“水平＋垂直”撤离：水平经洁净走廊至南楼梯，垂直下至1层室外安全区；⑦术后患者由麻醉医师手提便携监护仪、护士高举输液泵，保持头高30°，全程6分钟内完成撤离；⑧清点：手术器械、标本、植入物、药品、麻醉记录单必须全部带走，缺失率0。5.3检验科危化品泄漏SOP（1）分级：Ⅰ级＞500ml高氯酸或＞100ml氢氟酸；Ⅱ级100500ml；Ⅲ级＜100ml。（2）Ⅰ级处置：①发现者立即按下通风橱旁“紧急排风”键，关闭全部火源，呼叫“泄漏警报”；②危化品处置队穿A级防护服（杜邦Tychem10000）＋正压呼吸器，3分钟内到达；③使用沙袋构筑围堰，防止流入下水道；④撒布5kg碳酸氢钠中和酸液，撒布5kg硅藻土吸附；⑤用防爆铲收集至UN认证20L胶桶，贴“危废标签”；⑥持续通风30分钟，经便携式VOC检测仪＜1ppm方可恢复作业；⑦信息上报：市生态环境局、市卫健委、区公安局治安大队，完成《危险废物转移联单》。5.4信息中心勒索病毒处置SOP（1）发现：终端弹出勒索界面3分钟内，使用者立即断网线、关电源，拍照屏幕报信息中心主任。（2）遏制：①信息中心5分钟内切断三层核心交换机上行口，关闭全部服务器虚拟化平台；②启用“网络微分段”策略，仅保留HIS关键网段隔离运行；③通知财务科切换至手工收费模式，使用2021版纸质三联单。（3）溯源：①启动“日志保全”脚本，把防火墙、AD、VPN、EDR日志写入只读NAS；②调用第三方安全公司“猎毒”团队远程取证，留存司法链。（4）恢复：①使用“321”备份策略：3份副本、2种介质、1份离线；②确认病毒未篡改备份后，由6名工程师分3组并行恢复：A组负责虚拟化平台，B组负责数据库，C组负责终端；③每30分钟向院应急委报告进度，确保4小时内核心业务恢复80%，24小时内全部恢复。（5）72小时内向市公安局网警支队提交《网络安全事件调查报告》，同步完成等级保护2.0变更备案。5.5产科产后出血SOP（1）定义：阴道分娩后24h出血≥500ml或剖宫产≥1000ml。（2）步骤：①1分钟内：助产士呼叫“产后出血”，启动快速反应团队（产科医师2名、麻醉医师1名、ICU医师1名、护士3名）；②2分钟内：双手按摩子宫、放置导尿、开放2路18G留置针，快速输注晶体液1000ml；③5分钟内：给予缩宫素10U肌注＋10U静滴，舌下含服米索前列醇600μg；④10分钟内：若出血＞1000ml，启动“大量输血协议”（MTP）：红细胞6U＋血浆6U＋血小板1治疗量，按1:1:1比例；⑤15分钟内：床旁超声评估宫腔残留，必要时宫腔球囊（Bakri球囊）压迫止血；⑥30分钟内：若仍出血＞1500ml，直接送杂交手术室，行“子宫动脉栓塞术”或“子宫切除”；⑦全程记录：使用“产后出血计时表”每5分钟记录生命体征、出血量、用药、输血，数据自动导入电子病历；⑧术后24h内：由医务科组织多学科复盘，填写《严重产后出血个案追踪表》，7天内交妇幼处备案。第六章后勤保障与物资管理6.1物资储备（1）“1＋X”仓库：1个300m²中心应急库＋12个科室二级库。中心库设地下1层，防水门高1.2米，恒温22℃，湿度45%，24h双人双锁。（2）库存目录：共386种物资，采用RFID三色标签管理：红色3个月内到期，黄色36个月，绿色＞6个月。（3）周转机制：每月15日“物资维护日”，由物资会计、仓库保管员、科室质控员三方盘点，近效期物资调拨至门诊使用，损耗率控制在1%以内。6.2应急采购启动响应后，药剂、设备、后勤3部门获得“应急采购绿色通道”授权：①无需招标，直接定向采购；②合同可事后补签；③金额≤50万元由院长短信授权；＞50万元由党委会微信群视频追认。6.3电力保障（1）三路供电：市电1、市电2、柴油发电机1200kW，自动切换时间＜15秒；（2）UPS：信息中心2N架构，满载续航120分钟；ICU、手术室、急诊、血透室UPS续航90分钟；（3）每月28日10:00模拟断电演练，实测柴油发电机45秒内带载70%，油箱储油≥24h满负荷。6.4饮用水与食品储备3日量：瓶装水6000瓶（550ml）、压缩饼干1200份、方便面1000桶、口服补液盐1000袋；每季度轮换一次，由工会组织职工福利发放消耗。第七章信息与舆情管理7.1信息上报路径现场→科主任→总值班→院应急委→市卫健委应急办→市政府总值班室→省卫健委。任何个人不得擅自对外发布。7.2对外口径由党委宣传科统一撰写，经院长、法律顾问双重审核后，每2小时发布一次“权威通报”，同步在官网、微博、微信、抖音、澎湃号推送。7.3舆情监测使用“清博舆情”平台设置30组关键词，负面情感值＞0.7立即弹窗；30分钟内由舆情管控队撰写“回应模板”，1小时内跟帖置顶。第八章培训与演练8.1培训（1）新员工入职7日内完成“应急通识”线上2学时、线下1学时；（2）科室每季度完成“情景模拟”1次，含笔试＋实操，合格率≥90%；（3）八支专业队每月完成4小时“封闭集训”，使用“LaerdalSimMan3G”高端模拟人，录制视频回放点评。8.2演练（1）全院级：每年5月12日“防灾减灾日”举行批量伤员演练，随机抽取50名志愿者化妆为伤员，全程直播，市卫健委领导现场打分；（2）部门级：每季度1次，如9月放射源丢失演练、11月网络攻击演练；（3）突击级：由纪检办随机设置“无脚本”演练，如凌晨2点模拟配电房起火，考核值班人员10分钟内是否完成1200kW发电机带载。第九章奖惩与问责9.1奖励（1）应急响应中表现突出者，授予“院长特别奖”500010000元，年度考核直接定为“优秀”；（2）专业队队员每参加1次Ⅰ级响应，发放补贴500元，可累加。9.2处罚（1）瞒报、迟报、谎报，造成后果的，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》给予记过至开除处分；（2）拒不执行指令，导致伤亡扩大，移交司法机关，依法追究刑事责任；（3）演练无故缺席2次，扣发当月绩效20%；年度内3次，取消职称晋升资格1次。第十章事后评估与持续改进10.1评估工具采用“PDCA＋HFMEA”双轨模式：（1）Plan：演练前设定5个可量化KPI；（2）Do：实时记