耳鼻喉科临床实践操作指南

耳鼻喉科临床实践操作指南前言耳鼻喉科临床操作具有其特殊性，涉及的解剖结构精细、毗邻重要器官，操作的精准性与安全性直接关系到患者的诊疗效果及预后。本指南旨在为从事耳鼻喉科临床工作的医师提供一套相对规范、实用的操作参考，以期提高日常诊疗工作的质量与安全性。本指南涵盖了耳鼻喉科常见基础操作的基本原则、操作步骤、注意事项及并发症防治等核心内容，适用于各级医疗机构的耳鼻喉科临床医师，尤其是初、中级医师。指南的制定基于当前公认的临床证据、专家共识及实践经验，但临床实践中仍需结合患者具体情况及操作者自身经验灵活运用，不断更新知识与技能。一、通用操作原则与注意事项在进行任何耳鼻喉科操作前，操作者均应严格遵循以下通用原则，这是确保操作安全、有效的基础。（一）操作前准备与评估1.环境准备：确保操作环境清洁、明亮、安静，必要时具备良好的照明设备（如额镜、头灯）和吸引装置。根据操作需要，准备合适的体位支持（如检查椅、操作台）。2.患者评估与沟通：详细询问病史，明确操作目的。对患者的全身状况（如心肺功能、凝血功能）及局部情况进行充分评估，判断是否存在操作禁忌证。向患者及家属详细解释操作的必要性、大致过程、可能出现的不适及风险，争取患者的理解与配合，并签署必要的知情同意书。对于儿童或不合作者，可能需要镇静、约束或在全麻下进行。3.物品准备：根据操作项目，提前准备好所需的器械、药品、耗材，并确保其性能完好、在有效期内。器械应严格消毒或灭菌，符合无菌要求。4.术者准备：操作者应衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套。熟悉所用器械的性能和使用方法。5.知情同意：对于有创操作或可能带来不适、风险的操作，必须履行书面知情同意程序，确保患者或其授权人充分理解并同意。（二）无菌观念与感染控制1.严格无菌操作：对于侵入性操作（如穿刺、切开、内镜检查活检等），必须严格遵守无菌技术原则，包括皮肤消毒、铺巾、器械灭菌等。2.个人防护：操作者应根据操作风险佩戴适当的防护用品，如手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等，以防止交叉感染。3.污染物处理：操作过程中产生的医疗废物（如用过的敷料、针头等）应严格按照医疗废物管理规定分类处理。（三）操作基本原则1.轻柔操作：耳鼻喉科器官组织娇嫩，操作时动作务必轻柔、准确，避免粗暴，以减少组织损伤。2.精准定位：熟悉局部解剖结构是精准操作的前提。操作中应借助良好的照明和必要的辅助工具（如内镜、探针）进行定位。3.充分暴露：良好的术野暴露是顺利完成操作的关键。根据不同部位和操作需求，采用合适的暴露方法和器械。4.患者配合：操作过程中，应与患者保持良好沟通，指导患者配合（如呼吸控制、头部固定等），分散患者注意力，减轻其紧张情绪。5.应急准备：预见可能发生的意外情况（如出血、晕厥、过敏反应等），并准备好相应的急救药品和器械。（四）操作后处理与观察1.患者观察：操作结束后，应观察患者有无即刻并发症发生，如出血、呼吸困难、头晕、恶心等。对于有创操作或特殊患者，应根据情况决定是否需要留观。2.创面处理：对于有创操作形成的创面，应进行适当的止血、清洁、包扎或用药。3.医嘱与指导：向患者详细交代术后注意事项，如饮食、休息、用药、复诊时间及异常情况的识别与处理。4.记录与总结：及时、准确、完整地记录操作过程、患者反应、所用药物及器械等信息。定期对操作经验进行总结反思，持续改进。二、耳部常见操作技术耳部结构精细，操作空间狭小，毗邻重要的神经血管，对操作的精细度要求极高。（一）外耳道检查与清洁术目的：观察外耳道及鼓膜情况，清除外耳道内耵聍、异物、痂皮或分泌物，以利于诊断和治疗。适应证：外耳道耵聍栓塞、外耳道异物（浅表、易取者）、外耳道炎、中耳炎的局部清洁与用药前准备。禁忌证：疑似或已知的鼓膜穿孔（除非为治疗目的且在严格无菌条件下），急性外耳道炎症肿胀明显无法操作时应暂缓。操作步骤：1.患者体位：患者取坐位，头略偏向健侧，患耳朝向操作者。2.照明与暴露：操作者一手持额镜，将光源聚焦于外耳道口；另一手将耳廓向后上方轻轻牵拉（成人），婴幼儿则向后下方牵拉，使外耳道变直，以利于观察和操作。3.检查：首先观察外耳道外段有无异常。如为耵聍，观察其大小、硬度、位置。4.清洁方法：*耵聍钩取出法：对于可活动、未完全阻塞外耳道的耵聍，可选用合适的耵聍钩，沿外耳道后上壁缓缓伸入，超越耵聍后，轻轻将其钩出。注意避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。*耵聍冲洗法：对于质地较软或已用耵聍软化剂软化后的耵聍，可采用冲洗法。准备温生理盐水（接近体温，避免刺激内耳引起眩晕），用冲洗球或专用冲洗器，将冲洗液沿外耳道后上壁注入，利用水流的回流力量将耵聍冲出。冲洗过程中，嘱患者头偏向健侧，张口，以减轻不适和防止冲洗液进入内耳。*吸引法：对于细小耵聍碎屑、痂皮或分泌物，可用吸引器连接合适的吸引头，在直视下轻柔吸引。*卷棉子擦拭法：对于外耳道外段的少量分泌物或耵聍，可用蘸有生理盐水或消毒液的卷棉子轻轻擦拭。注意事项：*操作动作务必轻柔，避免损伤外耳道皮肤，引起疼痛或出血。*冲洗时压力不可过大，方向不可正对鼓膜。*疑有鼓膜穿孔或冲洗后出现异常症状（如眩晕、耳鸣、听力下降），应立即停止操作，并进一步检查。*对于坚硬、嵌顿的耵聍，切勿强行取出，应先滴用耵聍软化剂（如5%碳酸氢钠溶液），每日数次，待耵聍软化后再行取出或冲洗。（二）鼓膜检查与鼓气耳镜使用目的：详细观察鼓膜的形态、色泽、活动度及有无穿孔、内陷、充血、分泌物等，是耳科检查中最重要的项目之一。适应证：听力下降、耳鸣、耳痛、耳部不适等症状的患者，耳部疾病的诊断与病情评估。操作步骤：1.患者体位：同外耳道检查。2.徒手检查：使用额镜光源，通过耳廓牵拉使外耳道变直，直接观察鼓膜。注意区分鼓膜的各个部分（如松弛部、紧张部、锤骨柄、光锥等）。3.鼓气耳镜检查：*选择大小合适的鼓气耳镜耳镜头，检查其是否光滑，有无破损。*在外耳道皮肤及耳镜头端涂抹少量润滑剂（如凡士林）。*将耳镜头轻轻插入外耳道，使其与外耳道皮肤紧密贴合，形成密闭腔隙。*通过耳镜的侧管连接的橡皮球进行鼓气或吸气，同时观察鼓膜的活动情况。正常鼓膜随压力变化可出现相应的内陷或外凸。注意事项：*鼓气耳镜检查前应先清理外耳道耵聍或分泌物，确保视野清晰。*选择合适大小的耳镜头，避免过大引起疼痛，过小则无法形成密闭。*鼓气时应缓慢进行，压力适中，询问患者有无不适。*对于鼓膜穿孔患者，鼓气时可见气体逸出，有时伴分泌物涌出。（三）外耳道异物取出术（基本原则）目的：安全、有效地取出外耳道异物，避免并发症。适应证：外耳道内异物存留。操作原则与注意事项：1.详细询问与检查：了解异物的种类、大小、形状、进入时间及有无疼痛、出血等。检查异物位置、与周围组织关系。2.选择合适方法：*活动性异物（如昆虫）：首先应设法停止其活动，可滴入酒精、2%利多卡因或植物油，待昆虫死亡后用镊子或冲洗法取出。*非活动性异物：根据异物性质、形状、位置选择耵聍钩、耵聍圈、小镊子或吸引法。圆形光滑异物禁用镊子夹取，以免将其推向深处。3.避免损伤：操作时务必在直视下进行，动作轻柔，避免损伤外耳道皮肤及鼓膜。对于儿童、不合作者或异物位置较深、取出困难者，应考虑在全麻下取出，切勿强行操作。4.术后处理：异物取出后，检查外耳道有无损伤，必要时给予抗生素滴耳液预防感染。三、鼻部常见操作技术鼻部操作多涉及鼻腔黏膜，易出血，且鼻腔与鼻窦、眼眶、颅底等结构相邻，操作时需谨慎。（一）前鼻镜检查法目的：观察鼻腔前部结构，包括鼻前庭、鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲前端、下鼻道、中鼻道前部及鼻顶等。适应证：鼻部疾病的常规检查，如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、鼻出血、鼻腔异物等。操作步骤：1.患者体位：患者取坐位，头略后仰。2.操作者位置：站立于患者对面或右侧（习惯用右手者）。3.检查方法：*左手持前鼻镜，右手扶持患者头部或放置于患者颏部以调整头位。*将前鼻镜两叶合拢，轻轻插入鼻前庭（深度不超过鼻阈，以免引起疼痛），然后缓慢张开鼻镜，依次检查鼻腔底、下鼻甲、下鼻道、鼻中隔前下部。*嘱患者头稍低，观察鼻中隔中段、中鼻甲、中鼻道。*再嘱患者头后仰，观察鼻中隔上部、鼻顶及中鼻甲后端。*检查另一侧鼻腔时，以同样方法进行，注意将鼻镜两叶方向调整。4.收缩鼻腔黏膜：如需观察鼻甲与鼻中隔之间的关系或中鼻道、嗅裂情况，可先用1%麻黄碱生理盐水棉片收缩鼻腔黏膜。注意事项：*前鼻镜插入时动作要轻柔，避免损伤鼻黏膜引起出血或疼痛。*检查过程中应不断调整患者头位和鼻镜角度，以全面观察。*注意观察鼻腔黏膜色泽、有无充血、水肿、糜烂、溃疡、出血点、息肉、新生物及分泌物性质等。（二）鼻腔冲洗法目的：清洁鼻腔内脓涕、痂皮、过敏原等，减轻鼻黏膜水肿，促进黏膜功能恢复，常用于鼻炎、鼻窦炎的辅助治疗。适应证：慢性鼻炎、慢性鼻窦炎（尤其是术后）、变应性鼻炎、鼻腔鼻窦术后、鼻腔黏膜干燥结痂等。禁忌证：鼻腔大出血期、急性鼻腔鼻窦炎症伴发热等全身症状、严重高血压、心功能不全、有脑脊液鼻漏者、对冲洗液成分过敏者。操作方法（以简易冲洗法为例）：1.准备：患者取坐位，头略前倾，面前放置接水容器。准备好鼻腔冲洗液（常用生理盐水、高渗海水或医生开具的药液）及冲洗器（如洗鼻壶、挤压式冲洗瓶）。2.操作：患者一手持冲洗器，将冲洗头轻轻放入一侧前鼻孔，使其顶端略高于鼻翼。张口自然呼吸，同时缓慢挤压冲洗器，使冲洗液缓缓流入鼻腔，经鼻咽部从对侧鼻腔或口腔流出。3.重复：冲洗一侧完毕后，以同样方法冲洗另一侧鼻腔。4.清洁：冲洗结束后，患者可轻轻擤鼻，清除鼻腔残留液体及分泌物，但避免用力过猛。注意事项：*冲洗液温度以接近体温为宜，避免过冷或过热刺激。*冲洗时压力不可过大，以免引起耳痛、中耳炎或冲洗液逆流入鼻窦。*指导患者正确呼吸，避免吞咽或说话，以防呛咳。*冲洗器具应专人专用，并定期清洁消毒。（三）鼻腔异物取出术（基本原则）目的：安全取出鼻腔异物，防止异物嵌顿、感染、出血及鼻腔、鼻窦结构损伤。适应证：鼻腔内异物存留，多见于儿童。操作原则与注意事项：1.明确诊断：根据病史和前鼻镜检查，明确异物的位置、大小、性质。2.选择合适方法：*圆形光滑异物：如豆类、珠子等，可用弯钩或耵聍钩，经异物上方或后方轻轻伸入，钩住异物后向前下方缓慢拉出。切勿用镊子夹取，以免将异物推向深处。*不规则异物：如纸团、棉花等，可用镊子夹住后取出。*细小异物：可尝试用吸引器吸出。3.患者配合：对于成人或较大儿童，应尽量争取其配合。对于不合作者或异物取出困难、位置较深者，应考虑在全麻下取出，以确保安全。4.避免损伤与误吸：操作时动作轻柔，在直视下进行。取异物时，嘱患者不要低头、不要吸气，以免异物坠入气管。必要时助手可固定患者头部。5.术后检查与处理：异物取出后，检查鼻腔有无黏膜损伤、出血，必要时给予止血、抗感染治疗。四、咽喉部常见操作技术咽喉部操作直接关系到呼吸道通畅和吞咽功能，操作时需密切关注患者的呼吸情况。（一）口咽部检查法目的：观察口腔及口咽部黏膜、扁桃体、软腭、悬雍垂、咽后壁等结构。适应证：咽痛、咽部异物感、吞咽困难、发热、声音嘶哑等症状的常规检查。操作步骤：1.患者体位：患者取坐位，头略后仰，张口，自然放松。2.照明：操作者左手持压舌板，右手持额镜聚光于口咽部。3.检查顺序：*首先观察口腔：牙齿、牙龈、舌质、舌苔、口腔黏膜、腮腺导管开口等。*然后检查口咽部：用压舌板轻压患者舌前2/3处（避免压迫舌根部引起恶心），嘱患者发“啊”音，观察软腭运动是否对称，悬雍垂是否居中，腭舌弓、腭咽弓、扁桃体（大小、色泽、有无充血、水肿、脓点、伪膜、结石）。*最后观察咽后壁：有无充血、淋巴滤泡增生、分泌物、溃疡、新生物等。注意事项：*压舌板使用时力量适中，避免引起患者剧烈恶心反射。对于敏感患者，可先以1%丁卡因喷雾行咽部表面麻醉。*观察扁桃体大小时，注意其是否超过咽腭弓、是否达到或超过咽后壁中线。*注意观察咽部黏膜有无异常分泌物及其颜色、性质。（二）间接喉镜检查法目的：观察喉咽部及喉部结构，包括舌根、会厌谷、会厌、杓会厌襞、杓状软骨、梨状窝、室带、声带、声门下区等，评估声带运动情况。适应证：声音嘶哑、咽喉异物感、吞咽困难、呛咳、喉部不适等症状的检查，以及喉部疾病的诊断与随访。禁忌证：张口困难、颈椎活动受限、严重的全身疾病不能耐受检查者、对表面麻醉剂过敏者（如需麻醉）。操作步骤：1.患者体位：患者取坐位，上身稍前倾，头稍后