病历书写规范考试试题（附答案）

病历书写规范考试试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时2.入院记录中“主诉”的书写要求不包括以下哪项？A.用简洁的语言描述患者感受最主要的症状或体征B.一般不超过20字C.可直接使用病名（如“糖尿病3年”）D.需包含症状/体征的持续时间3.首次病程记录的完成时限是患者入院后几小时内？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时4.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需由谁审阅签名确认？A.科主任B.上级医师C.手术者D.主刀医师（非手术者时）5.抢救记录的内容不包括以下哪项？A.患者病情变化时间及情况B.抢救措施实施的时间、地点C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者家属的心理状态描述6.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日7.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其修改权限应按照以下哪项原则设置？A.低年资医师可修改高年资医师记录B.仅允许记录者本人修改C.上级医师可修改下级医师记录，但需保留修改痕迹D.科主任可修改所有医师记录8.新生儿出生记录中，“Apgar评分”应分别在出生后几分钟记录？A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、7分钟D.1分钟、10分钟9.门诊病历中“辅助检查结果”的记录要求是？A.仅记录阳性结果B.需记录检查名称、结果及检查机构C.外院检查结果无需记录D.仅记录本次就诊相关的检查结果10.住院志中“既往史”不包括以下哪项？A.传染病史B.预防接种史C.手术外伤史D.食物过敏史11.阶段小结的书写时限是患者住院时间超过几周？A.1周B.2周C.3周D.4周12.有创诊疗操作记录应当在操作完成后几小时内书写？A.1小时B.2小时C.6小时D.即时13.出院记录应当在患者出院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时14.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签署，授权委托书应如何处理？A.口头授权即可B.需在病历中记录授权情况C.需单独签署授权委托书并附于病历中D.无需记录15.病历中“签名”的要求是？A.可使用电子签名代替手写签名B.实习医师需在带教医师指导下签名，无需带教医师复签C.进修医师书写的病历需由接收进修的医疗机构执业医师审阅、修改并签名D.上级医师签名可代替下级医师签名16.急诊留观记录的书写频率应为？A.每4小时记录1次B.病情稳定时每日至少1次，病情变化时随时记录C.每8小时记录1次D.仅记录交接班内容17.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时18.病历中“现病史”的书写要求不包括？A.按时间顺序描述症状发生、发展及演变过程B.记录发病后的诊疗经过及效果C.记录与鉴别诊断相关的阴性症状D.直接引用患者陈述的方言或口语化表述19.手术安全核查记录应当由哪三方共同核对并签名？A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.科主任、护士长、患者家属C.主刀医师、住院医师、巡回护士D.麻醉医师、器械护士、患者本人20.门诊病历中“初步诊断”的书写要求是？A.仅写病名，不写待查B.需按主次顺序排列，主病在前C.无需标注诊断依据D.可仅写症状，不写病名二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、多选、错选均不得分）1.以下属于病历书写基本要求的是？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔C.内容表述清晰、语句通顺、标点正确D.出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名2.入院记录的内容包括？A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查、初步诊断3.首次病程记录的内容包括？A.病例特点（病史、体征、辅助检查）B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见4.抢救记录的内容需包括？A.患者病情变化时间、情况及抢救时间B.抢救措施（用药、操作、辅助检查）C.参加抢救的医务人员姓名及职称D.抢救效果（患者生命体征变化、转归）5.以下关于电子病历的说法正确的是？A.电子病历系统应当具备患者诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、传输、共享功能B.电子病历需符合《电子签名法》，可靠的电子签名与手写签名具有同等法律效力C.电子病历修改时需保留原记录内容，显示修改时间和修改人信息D.电子病历归档后可随意修改6.手术记录的内容包括？A.手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称B.手术者及助手姓名、麻醉方式、麻醉医师C.手术经过（切口、探查情况、切除或修复内容、止血方式、引流物放置）D.术中出血量、输血量、尿量及特殊情况处理7.以下哪些情况需要书写病程记录？A.新入院患者的首次病程记录B.上级医师查房记录C.患者病情变化及处理措施D.会诊意见及执行情况8.死亡病例讨论记录的内容包括？A.讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、职称B.患者病情摘要、诊疗经过、死亡原因C.死亡诊断D.讨论意见（经验教训、改进措施）9.门诊病历中“诊断”的书写要求是？A.主病在前，次病在后B.对于无法明确诊断的，应写“××待查”并注明鉴别方向C.需标注诊断依据D.可仅写症状，不写病名10.以下关于病历保存的说法正确的是？A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年C.电子病历归档后应当长期保存D.患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单等三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.上级医师查房记录中，低年资住院医师书写的记录需由高年资住院医师或主治医师审阅签名。（）3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）4.手术安全核查记录应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三次核对。（）5.电子病历中，医务人员的身份标识可由他人代为使用。（）6.门诊病历中，对失能患者或无民事行为能力患者，需由其监护人或委托代理人陪同就诊并签署相关同意书。（）7.阶段小结的内容与入院记录类似，但需重点记录自上次小结以来的病情变化、诊疗经过及疗效。（）8.输血治疗知情同意书需记录输血的目的、方式、风险及替代方案，由患者或其授权人签名。（）9.病历中所有日期和时间均需使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）10.患者要求复印病历时，医疗机构可拒绝提供主观病历（如病程记录、会诊记录）。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述现病史的书写要点。2.手术记录与术后首次病程记录的主要区别是什么？3.简述死亡记录的内容要求。4.电子病历的基本规范包括哪些核心内容？五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2023年10月8日10:00步行入院。既往有“高血压”病史5年，未规律服药；否认糖尿病、冠心病史；无药物过敏史。入院查体：T36.5℃，P95次/分，R20次/分，BP150/90mmHg；神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图提示：V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV。初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死；高血压病2级（高危）。值班医师李某（住院医师）于10月8日12:30完成入院记录，其中主诉为“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”；现病史描述：“患者3年前无明显诱因出现胸闷，多于劳累后发作，休息5分钟可缓解，未诊治。2小时前情绪激动后胸闷加重，伴心前区压榨性疼痛，无放射，无恶心、呕吐，未处理，为进一步治疗入院。”首次病程记录于10月8日14:00完成，内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。上级医师王某（副主任医师）于10月8日16:00查房，未在病历中记录查房意见。10月9日8:00，患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即予电除颤、胸外按压等抢救，10分钟后恢复窦性心律。抢救记录由实习医师赵某于10月9日10:00补记，内容仅包括：“患者8:00突发室颤，予电除颤1次，胸外按压，10分钟后复律。”无抢救参与人员及具体用药记录。问题：请指出该病历中存在的5处以上书写不规范之处，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.B4.C5.D6.C7.C8.A9.B10.D11.B12.D13.C14.C15.C16.B17.C18.D19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.AB10.ABCD三、判断题1.√2.√3.×（应6小时内补记）4.√5.×（不得他人代为使用）6.√7.√8.√9.√10.×（患者有权复印客观病历，主观病历可封存）四、简答题1.现病史书写要点：①起病情况与患病时间（包括诱因）；②主要症状的特点（部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素）；③病情的发展与演变（症状的变化及新症状的出现）；④伴随症状（与鉴别诊断相关的阴性症状需记录）；⑤发病以来的诊疗经过及效果（包括院外检查、用药、手术等）；⑥发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重、二便等）；⑦与本次疾病无直接关系但需治疗的其他疾病情况（需注明）。2.主要区别：①内容侧重点：手术记录是对手术全过程的详细记录（包括切口、探查、操作步骤、出血量等）；术后首次病程记录是对术后患者整体情况的分析（包括手术效果、术后诊断、生命体征、处理措施及注意事项）。②书写时限：手术记录需在术后24小时内完成（特殊手术需即时完成）；术后首次病程记录需在术后即时完成。③书写主体：手术记录由手术者或第一助手书写（需手术者签名）；术后首次病程记录由管床医师书写。3.死亡记录内容要求：①患者一般信息、入院日期、死亡日期及时间；②入院情况（主诉、现病史、阳性体征及辅助检查）；③诊疗经过（重点记录病情演变、抢救措施及效果）；④死亡原因（直接死因、根本死因）；⑤死亡诊断（与出院诊断一致，需经上级医师审核）；⑥记录者签名及上级医师审核签名。4.电子病历核心规范：①系统功能要求（信息采集、存储、传输、共享、统计等）；②身份认证（专有的身份标识，禁止他人代用）；③修改规范（保留原记录，显示修改时间、修改人及修改原因）；④归档与保存（长期保存，符合《电子签名法》）；⑤安全性（防止篡改、丢失，确保患者隐私）。五、案例分析题存在的不规范之处及正确做法：（1）入院记录完成时限超期：入院记录应在患者入院后24小时内完成，但本例患者10:00入院，医师12:30完成，虽未超24小时，但首次病程记录应在入院后8小时内完成（本例14:00完成，已超8小时）。正确做法：首次病程记录需在患者入院后8小时内完成。（2）现病史遗漏重要信息：现病史未记录患者3年来胸闷的发作频率、缓解方式（如是否含服硝酸甘油）、是否伴随其他症状（如心悸、气促）；未记录本次胸痛的放射部位（如左肩、背部）、是否伴恶心呕吐等；未记录发病以来的一般情况（如饮食、