2025年度医保科年底工作总结及2026年工作计划

2025年度医保科年底工作总结及2026年工作计划撰写日期：2025年12月31日汇报人：XXX一、年度工作回顾1.主要工作完成情况2025年，医保科在院党委的正确领导下，紧紧围绕“服务患者、规范管理、提质增效”的工作目标，紧密配合国家医保制度改革与医院高质量发展要求，扎实推进各项工作任务的落实。全年主要完成了以下核心职责：医保政策执行：深入贯彻落实国家医保局发布的各项政策文件，确保在院内全程规范执行，并完成相关政策解读、培训与宣贯30余场，覆盖全院临床科室及行政管理人员。

医保结算管理：全年共完成住院医保结算4865例，门急诊医保结算123,780例，实现结算准确率99.6%，结算效率同比提升15%。

医保费用审核：通过建立多维度费用审核机制，审核并纠正异常费用1273例，涉及金额约267万元，有效遏制了医保基金的不合理使用。

医保数据上报：按时完成国家医保信息平台的数据上报任务，累计上报数据1024万条，准确率99.8%，为医院绩效考核及政策制定提供依据。

医保信息化建设：推动医院医保系统与电子病历系统的无缝对接，减少手工录入工作量，提高信息处理的自动化水平。重点任务完成进度方面，医保科圆满完成了省级医保DRG付费改革试点任务，配合完成DRG病组目录制定、数据标准化改造及绩效考核模型搭建等工作，实现了DRG病组付费率从68%提升至82%。此外，在医保基金使用监管方面，积极配合医保局开展专项检查4次，完成问题整改9项，进一步规范了医院医保基金使用行为。日常工作执行情况包括：医保政策咨询、报销材料审核、参保人员信息管理、医保卡挂失补办、医疗保障基金动态监测以及与医保局、商业保险机构的沟通协调等，全年处理医保相关事务12,368件，平均处理时间缩短至3个工作日，实现门诊医保业务办理效率和患者满意度的双提升。2.工作亮点与成果优化医保服务流程：对门诊医保报销流程进行了改革，实现“一窗受理、三步办结”，提升患者就医体验。

推动医保信息化：加快医保系统升级，实现扫码自助缴费、电子发票打印、医保目录自动匹配等功能上线，全年节约核对时间约2,200小时。

加强医保知识宣传：组织医保知识进社区活动6场，发放宣传资料3,500份，提升医保政策知晓率和社会满意度。

建立医保风险预警机制：通过对医保基金使用的数据进行动态监测，提前发现并预警3项高风险指标，有效避免了医保基金流失。重要项目或活动包括：2025年3月启动的“DRG付费系统上线”项目，经过6个月的系统调试与运行，顺利进入常规使用阶段；5月开展的医保欺诈骗保专项整治行动，顺利消除医院内部管理漏洞，提升合规水平；9月实施的“医保服务满意度提升工程”，通过优化服务流程、提升人员素质，患者满意度提高至97.2%，收到表扬信7封。获得的荣誉与认可方面，医保科被评为2025年度医院优秀部门；科室成员在省级医保知识竞赛中取得二等奖；并在全市医保征缴工作会议中，作经验交流发言3次，获得一致好评。3.关键数据支撑项目数据内容说明医保结算总量住院：4865例；门急诊：123,780例全年医保结算总量及完成情况医保结算准确率99.6%费用审核未出错比例异常费用纠正1273例；金额：267万元通过审核发现并纠正异常使用项目医保数据上报量1024万条按时完成国家医保平台数据上报任务医保数据准确率99.8%上报数据质量控制指标医保服务办理效率平均3个工作日门诊医保事务处理时间显著缩短DRG付费改革覆盖率从68%提升至82%不断推进并达成更高执行比例医保政策培训场次30场完成全年医保政策培训任务医保政策培训覆盖面1,200人次涵盖临床、医技及行政人员医保知识宣传效果社区覆盖：6场；发放资料：3,500份；满意度提升：97.2%提升医保政策知晓率与社会认可度医保欺诈骗保专项整治发现并整改问题9项减少违规风险，提升合规水平医保服务满意度97.2%患者对其服务的满意程度医保支持体系完善建立制度流程6项；开发系统模块5个提升医保管理的专业性与规范性二、能力提升与学习成长1.专业技能提升2025年度，医保科注重专业能力的提升，持续学习国家医保政策、DRG付费改革、医保基金监管等相关知识，积极掌握信息化系统操作、医保审核规范等实用技术。新知识学习：参加国家医保局组织的DRG付费改革培训3次，学习最新医保支付方式、疾病诊断相关分组（DRG）政策、医保基金预算管理等知识，提升了科室对医保政策的理解与执行能力。

技能培训参与：组织内部医保业务培训12次，涵盖医保支付、系统操作、审核流程、合规管理等方面；外派人员参加医保局专业知识培训3人次，累计获得资格证书2项，包括“医保基金监管专责人员证书”和“DRG病组编码员证书”。

资格证书获取：全年共获取各类医保相关资质证书6项，包括2项国家医保局认证的DRG专员资质、1项医保基金预算管理培训证书、1项医保稽核专员认证、1项医保信息平台操作证书，以及1项医保咨询与宣传培训认证。2.综合素质发展在提高专业能力的同时，医保科也注重提升综合素质，加强沟通协调、团队协作以及解决问题的能力。沟通协调能力：强化与医院其他科室的协作，定期召开医保与临床、医技科室联席会议，化解医疗行为与医保政策之间的矛盾，增强部门间信息沟通与协作效率。

团队协作能力：优化医保科内部协同机制，推行“责任到人、分段协作、统一汇总”的工作模式，提升部门整体工作效率。

解决问题能力：针对医保结算系统遇故障、患者投诉频繁等问题，建立快速响应机制与问题解决流程，全年共处理紧急问题18件，平均解决时间缩短至2个工作日。3.继续教育情况为了提升医保科人员的专业素养，积极参与继续教育，拓宽知识面，增强实践能力：培训学习经历：全年参加各类专业培训12场，其中包含3场线上课程，9场线下视频培训；学习内容涵盖DRG实施路径、医保基金使用监管、智能审核系统操作、医保政策解读等方向。

自我学习计划：每位科室人员均制定个人年度学习计划，阅读医保相关书籍8本，撰写学习心得12篇，参加线上测评3次，平均知识得分提升10%。

经验交流分享：组织内部经验交流会6次，分享DRG实际应用案例、医保审核经验、患者服务心得等；外部交流3次，包括参与省市医保知识竞赛、医保基金运行分析会议等，提升了医保科在全国范围内的影响力。三、问题分析与反思1.工作中存在的不足2025年度在医保管理工作中，也暴露出一些不足与短板，主要体现在以下方面：专业人才结构不均衡：医保科人员中，具备DRG专员资质的仅占30%，专业人才储备不足，制约了DRG改革的全面推进。

医保信息系统稳定性仍待提高：虽然医保系统整体运行较为稳定，但在高峰期仍出现系统卡顿、数据上传延迟等问题，影响了就诊与报销效率。

医保政策宣贯覆盖面有限：尽管开展了多次培训，但部分基层医生及患者对医保政策的理解仍不充分，导致误操作与误解发生。

医保基金支出预测能力不足：在当前医保支付方式改革背景下，对基金使用的动态分析能力有待加强，特别是在预期支出与实际支出之间的差异管理方面。

患者服务意识有待提升：部分医保窗口人员服务意识不够强，存在沟通不畅、态度冷漠等问题，影响患者满意度。2.面临的困难与挑战在推进医保工作过程中，医保科也面临诸多困难与挑战，主要包括：外部环境因素：国家医保政策不断调整更新，DRG付费改革还在深入推进，政策变动频繁，对医保科的适应能力提出更高要求。

资源条件限制：医保科人员编制有限，部分岗位工作负荷较重，信息化系统尚未完全覆盖所有医保业务环节，存在部分人力与技术短缺问题。

体制机制约束：传统医保管理模式与DRG付费制度的要求存在一定的冲突，需要逐步优化流程，适应新的管理模式。3.改进方向思考针对上述问题，医保科在认真分析原因的基础上，提出以下改进方向与措施：问题根源分析：根据实际情况深入分析，专业人才不足源于培训机制不完善；系统稳定性问题源于信息化建设进度与实际需求不匹配；宣贯不到位源于政策宣传方式单一；基金预测能力不足源于数据分析能力较弱；服务意识问题源于绩效考核机制不健全。

改进措施设想：增加医保科人员编制，定期引入专业人才，提升医保队伍整体素质；

加快医保系统升级，优化服务器配置与系统架构，提高系统的稳定性与运行效率；

创新医保政策宣传方式，利用短视频、线上平台等新渠道进行信息传播；

引入专业数据分析团队，建立医保基金运行动态预测模型，提升预算管理能力；

完善医保岗位绩效考核机制，将服务态度、业务能力、患者满意度纳入考核体系。

需要支持的事项：医保培训课时及教学资源；

医保系统升级的资金与技术支持；

绩效考核机制优化方案；

医保数据分析团队组建与运行支持。四、下一年度工作计划1.总体工作目标2026年，医保科将以“提升医保服务质量、优化医保管理流程、强化医保基金监管”为目标，重点做好以下几方面工作：全年医保结算准确率目标：确保住院与门急诊医保结算准确率达99.8%以上。

医保费用审核目标：全年将审核并纠正异常医保费用不少于1800例，涉及金额达到350万元以上。

医保系统优化目标：通过系统升级，实现医保系统运行稳定率达到99.9%，提升处理效率与准确性。

医保政策宣传目标：覆盖全院1,300人次以上，患者满意度提升至98.5%以上。

DRG付费改革目标：推广更深入的DRG病组分类应用，实现DRG付费覆盖率达到90%以上。

医保基金动态监测目标：建立医保基金使用动态分析模型，实现基金使用趋势预测准确率90%以上。2.具体工作计划月度/季度计划医保科将在2026年制定详细的月度与季度工作计划，确保各项任务有序推进，具体安排如下：月份工作重点说明1月医保政策回顾与更新梳理2025年医保政策落实情况，开展政策更新培训2月收集医保数据，分析运行情况启动医保基金使用分析工作，制定运行趋势预测报告3月医保系统优化与测试启动系统升级项目，完成需求分析与系统测试4月DRG病组编码培训开展针对临床医师的DRG编码培训，提升编码准确性5月保障医保系统稳定运行系统上线后的运行监测，确保系统稳定高效运转6月医保服务满意度调查开展患者满意度调查，制定改进方案7月医保政策宣传教育活动推动医保知识宣传进社区、进科室、进医院8月医保信息数据归档与分析完成一年医保信息化数据归档，建立可复制的数据模型9月优化医保结算流程启动门诊结算流程优化，提升就诊效率10月举办医保知识竞赛激发全院医务人员医保学习热情和业务能力11月制定医保基金使用评估报告评估全年医保基金使用情况，提出改进意见12月全年总结与工作部署做好年度工作总结，规划下一年度医保工作重点重点项目安排2026年医保科将重点推进以下项目：医保系统智能化升级项目：引入AI辅助审核、智能病组划分、大数据预测等技术，提升医保信息化管理水平；

DRG病组分类与付费改革深化项目：细化DRG病组目录，推广DRG付费模式，提高DRG改革执行质量；

医保基金运行分析系统建设项目：搭建医保基金动态分析系统，提高基金使用管理的科学性与精准性。创新工作设想为了提升医保管理的科学性与前瞻性，医保科计划在2026年开展以下创新工作：建立医保动态风险预警机制：利用大数据分析，对医保基金使用情况、DRG支付模式等进行动态监测，及时发现风险点并提出预警；

引入“智慧医保”服务平台：建设医保线上服务平台，实现医保政策查询、费用报销、服务预约等功能，提高患者满意度；

开展医保组长轮训机制：建立DRG组长轮训制度，通过每月一次轮训，提升同事对DRG分类及支付政策的理解与执行能力。3.个人发展计划能力提升目标：两名本科毕业生争取在2026年初取得“医保基金监管专责人员资格证书”；

一名DRG专员在2026年内完成高级业务培训，成为精通DRG分组与付费的专家型人才。

学习培训计划：每月安排一次医保相关业务学习，提升团队整体专业能力；

参加国家医保局、省市医保培训2-3次，掌握最新医保政策与改革方向；

鼓励个人学历提升，支持两位员工报考卫生经济师、医保管理师等继续教育项目。

职业发展规划：科室负责人计划在2026年内取得“医保数据分析师”资质，提升科室整体数据分析能力；

医保审核岗位员工将重点提升合同管理、费用审核等相关技能，争取参与省级医保审核专家库建设；

鼓励青年员工积极参与医保科管理及政策制定工作，提升其参与感与责任感。五、自我总结2025年是医保科在改革与实践中取得阶段性成果的一年。在政策执行、费用审核、信息化建设、服务优化等方面均取得积极进展，医保管理更加规范、高效、透明，为医院的高质量发展和患者医疗保障提供了有力支撑。回顾全年工作，医保科以“服务患者、规范管理、提质增效”为核心，始终坚守医保工作的初心与使命。在DRG付费改革中