医保医师信用档案制度

PAGE医保医师信用档案制度一、总则（一）目的为加强医保医师管理，规范医疗服务行为，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本医保医师信用档案制度。（二）适用范围本制度适用于在本市行政区域内，经卫生健康行政部门注册登记，并与医保经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的医师。（三）基本原则1.客观公正原则：信用档案的建立、记录和评价应遵循客观事实，确保评价结果真实、准确、公正。2.动态管理原则：对医保医师的信用状况进行实时跟踪和动态更新，及时反映医师的信用变化情况。3.激励约束原则：通过信用评价，对守信医师给予激励，对失信医师进行约束，促进医师自觉规范医疗服务行为。4.信息保密原则：严格保护医保医师的个人隐私和商业秘密，确保信用档案信息安全。二、信用档案内容（一）基本信息1.医师个人信息：包括姓名、性别、出生日期、身份证号码、执业地点、执业证书编码、专业技术职称等。2.所在医疗机构信息：医疗机构名称、地址、联系电话等。（二）医保服务信息1.医保服务协议履行情况：签订服务协议的时间、协议内容执行情况等。2.医保费用结算情况：每月医保费用申报、结算金额，医保基金支付比例等。3.医保报销审核情况：医保报销审核通过率、拒付金额及原因等。（三）医疗行为信息1.诊疗规范执行情况：是否按照临床诊疗指南、技术操作规范开展诊疗活动，有无过度医疗行为。2.药品和医疗器械使用情况：药品和医疗器械的合理使用情况，有无违规使用医保目录外药品、高值耗材等行为。3.医疗文书书写情况：病历书写质量、医嘱开具准确性等。（四）诚信记录信息1.医保部门检查记录：医保部门日常检查、专项检查中发现的问题及处理结果。2.投诉举报情况：参保人员或其他单位对医师医疗服务行为的投诉举报及调查处理情况。3.行政处罚信息：卫生健康行政部门或其他相关部门对医师作出的行政处罚决定。三、信用档案建立与更新（一）建立方式医保经办机构负责建立医保医师信用档案，通过与卫生健康行政部门、医疗机构、医保信息系统等进行数据对接，收集医师的相关信息。（二）信息采集渠道1.医疗机构报送：医疗机构应定期将医保医师的服务信息、医疗行为信息等报送至医保经办机构。2.医保信息系统提取：医保经办机构通过医保信息系统实时提取医师的医保费用结算、报销审核等数据。3.投诉举报受理：对参保人员或其他单位的投诉举报，医保经办机构及时受理并调查核实，将相关信息纳入信用档案。4.部门共享：与卫生健康行政部门、市场监管部门等共享医师的行政处罚等信息。（三）更新频率医保医师信用档案信息应实时更新，确保档案信息的及时性和准确性。对于新发生的医保服务信息、医疗行为信息、诚信记录信息等，应在信息产生后的[X]个工作日内更新至信用档案。四、信用评价（一）评价指标1.医保服务协议履行情况（[X]分）：包括按时足额申报医保费用、规范上传医保数据等方面，根据协议执行情况进行评分。2.医保费用结算情况（[X]分）：考核医保基金支付比例、费用增长率等指标，对费用控制较好的医师给予高分。3.医保报销审核情况（[X]分）：以报销审核通过率为主要指标，同时考虑拒付原因的合理性进行评分。4.诊疗规范执行情况（[X]分）：通过病历抽查、医疗行为监测等方式，检查医师是否遵循诊疗规范，发现违规行为酌情扣分。5.药品和医疗器械使用情况（[X]分）：重点考察医保目录外药品和高值耗材的使用比例及合理性，违规使用的给予相应扣分。6.医疗文书书写情况（[X]分）：依据病历书写质量标准，对医师的医疗文书书写准确性、完整性等进行评分。7.诚信记录信息（[X]分）：根据医保部门检查记录、投诉举报处理结果、行政处罚信息等进行扣分。（二）评价周期医保医师信用评价周期为自然年度，每年[具体日期]对医师上一年度的信用状况进行评价。（三）评价方法采用百分制评分法，根据各项评价指标的得分情况，计算医师的年度信用评价得分。具体计算公式为：年度信用评价得分=医保服务协议履行情况得分+医保费用结算情况得分+医保报销审核情况得分+诊疗规范执行情况得分+药品和医疗器械使用情况得分+医疗文书书写情况得分+诚信记录信息得分。（四）评价等级划分根据年度信用评价得分，将医保医师信用等级划分为优秀（[X]分及以上）、良好（[X][X]分）、合格（[X][X]分）、不合格（[X]分以下）四个等级。五、激励与约束措施（一）激励措施1.表彰奖励：对信用等级为优秀的医保医师，由医保经办机构和卫生健康行政部门联合进行表彰，并在行业内进行宣传推广。2.优先推荐：在各类评优评先、职称晋升、人才选拔等方面，同等条件下优先推荐信用等级高的医保医师。3.简化管理流程：对信用良好的医师，在医保服务协议续签、费用结算等方面给予一定的便利，简化相关手续。（二）约束措施1.诫勉谈话：对信用等级为合格的医保医师，医保经办机构将进行诫勉谈话，督促其改进医疗服务行为，提高信用水平。2.重点监控：对信用等级为不合格的医保医师，医保经办机构将其列为重点监控对象，增加检查频次，加强对其医疗服务行为的监管。3.暂停医保服务：对于严重失信的医保医师，医保经办机构可暂停其医保服务资格[X]个月，暂停期间不得为参保人员提供医保服务。4.解除服务协议：对经整改仍未达到要求，信用状况持续恶化的医保医师，医保经办机构可解除与其签订的服务协议，并向社会公布。六、信用信息查询与使用（一）查询主体1.医保经办机构：可随时查询医保医师信用档案信息，用于医保管理和服务工作。2.卫生健康行政部门：根据工作需要，有权查询医保医师信用档案信息，加强对医师执业行为的综合监管。3.医疗机构：可查询本机构医保医师的信用档案信息，作为内部管理和绩效考核的参考依据。（二）查询方式医保医师信用档案信息通过医保信息系统或专门的信用管理平台提供查询服务，查询主体可根据权限进行在线查询。（三）信息使用范围1.医保管理：用于医保服务协议管理、费用结算审核、医疗行为监管等工作。2.行业监管：为卫生健康行政部门等相关部门提供医师信用状况信息，作为行业监管和综合评价的参考。3.社会公示：对医保医师的信用等级及相关信息进行适当范围的社会公示，接受社会监督。七、异议处理（一）异议提出医保医师对本人信用档案信息有异议的，可在信用评价结果公示期内或得知异议信息后的[X]个工作日内，向医保经办机构提出书面异议申请，并提供相关证明材料。（二）异议处理流程1.受理：医保经办机构收到异议申请后，应在[X]个工作日内进行受理，并告知医师异议处理的程序和时限。2.调查核实：医保经办机构组织相关人员对异议内容进行调查核实，可通过查阅原始资料、实地走访、与相关人员核实等方式进行。3.结果反馈：经调查