居民健康档案记录制度

PAGE居民健康档案记录制度一、总则（一）目的居民健康档案记录制度旨在规范居民健康档案的建立、管理和使用，全面、动态地记录居民的健康状况，为居民提供连续、综合、便捷的医疗卫生服务，提高居民健康水平，促进医疗卫生服务的公平性和可及性。（二）适用范围本制度适用于本地区各级各类医疗卫生机构及其工作人员，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室以及各级医院等，涉及辖区内所有居民的健康档案管理。（三）依据本制度依据《国家基本公共卫生服务规范》、《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国电子病历基本规范（试行）》等相关法律法规和行业标准制定。二、健康档案的建立（一）建档对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。（二）建档内容1.个人基本信息：包括姓名、性别、出生日期、民族、职业、联系方式、家庭住址等。2.健康体检：涵盖一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等项目，以及老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者等重点人群的专项体检。3.重点人群健康管理记录06岁儿童：包括新生儿家庭访视、儿童健康体检、预防接种记录等。孕产妇：孕期保健、产后访视等记录。老年人：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查、健康指导等。慢性病患者：高血压、糖尿病等慢性病患者的随访记录，包括症状、体征、用药情况、血糖、血压等控制情况。严重精神障碍患者：患者信息、病情评估、随访服务等记录。4.其他医疗卫生服务记录：如门诊诊疗记录、住院病历、预防接种记录、康复服务记录等。（三）建档方式1.门诊建档：居民在基层医疗卫生机构就诊时，由接诊医生负责为其建立健康档案，录入相关信息。2.入户建档：对于行动不便、卧床等特殊情况的居民，基层医疗卫生机构组织医护人员上门为其建立健康档案。3.健康体检建档：在开展各类健康体检活动时，同步为居民建立健康档案。（四）建档要求1.档案内容应真实、准确、完整，不得虚构或篡改。2.信息录入应及时、规范，确保数据的一致性和连贯性。3.档案应一人一档，统一编号管理。三、健康档案的管理（一）档案存放1.纸质档案应存放在专门的档案柜中，按照档案编号顺序排列，便于查找和管理。2.电子档案应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，定期进行备份，防止数据丢失。（二）档案维护1.定期对健康档案进行核查，发现信息错误或不完整时，及时进行更正和补充。2.根据居民健康状况的变化，及时更新档案内容，确保档案信息的时效性。3.对档案中的敏感信息，应严格保密，防止泄露。（三）档案查阅1.医疗卫生机构内部工作人员因工作需要查阅居民健康档案时，应填写查阅申请表，经批准后方可查阅。2.查阅档案时应严格遵守保密制度，不得擅自将档案内容泄露给无关人员。3.外部机构或人员因工作需要查阅居民健康档案时，必须按照规定办理相关手续，经同意后方可查阅。（四）档案借阅1.原则上不允许借阅居民健康档案，确因工作需要借阅的，应经单位负责人批准，并办理借阅手续。2.借阅期限不得超过规定时间，借阅人应妥善保管档案，不得转借他人或擅自复制档案内容。四、健康档案的使用（一）临床诊疗服务1.医疗卫生机构的医生在为居民提供诊疗服务时，应充分查阅居民健康档案，了解其健康状况和病史，为诊断和治疗提供参考依据。2.根据健康档案中的信息，制定个性化的诊疗方案，提高医疗服务质量。（二）公共卫生服务1.基层医疗卫生机构应依据健康档案，对辖区内居民开展针对性的公共卫生服务，如健康教育、预防接种、慢性病管理等。2.通过分析健康档案数据，掌握居民健康状况和疾病流行趋势，为制定公共卫生政策和措施提供科学依据。（三）健康管理与指导1.利用健康档案对居民进行健康管理，如对慢性病患者进行定期随访、健康指导，对重点人群进行健康监测和干预等。2.为居民提供健康咨询和建议，帮助居民树立正确的健康观念，提高自我保健意识和能力。五、信息安全与保密措施（一）信息安全管理1.建立健全信息安全管理制度，加强对健康档案信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改和丢失。2.定期对信息系统进行安全检查和维护，及时发现和处理安全隐患。3.采用安全可靠的网络设备和软件，保障信息传输的安全性。（二）保密措施1.对涉及居民个人隐私的健康档案信息，严格实行保密制度，明确保密责任。2.工作人员在工作中应严格遵守保密规定，不得随意透露居民健康档案信息。3.在信息共享和交换过程中，应采取加密等技术手段，确保信息安全。六、监督与考核（一）监督检查1.卫生行政部门定期对辖区内医疗卫生机构的居民健康档案记录制度执行情况进行监督检查，确保制度落实到位。2.监督检查内容包括档案建立、管理、使用、信息安全与保密等方面。（二）考核评估1.制定居民居民健康档案管理工作考核评估方案，对医疗卫生机构的健康档案管理工作进行量化考核。2.考核结果与机构的绩效考核、经费拨付等挂钩，激励医疗卫生机构提高健康档案管理水平。（三）问题整改1.对监督检查和考核评估中发现的问题，医疗卫生机构应及时进行整改，确保健康档案管理工作规范有序。2.卫生行政部门对整改情况进行跟踪复查，确保问题得到彻底解决。七、培训与宣传（一）培训1.定期组织医疗卫生机构工作人员参加居民健康档案管理相关知识和技能培训，提高其业务水平。2.培训内容包括档案建立、管理、使用、信息安全等方面的法律法规、行业标准和操作规范。（二）宣传1.通过多种渠道向居民宣传居民健康档案的重要性和作用，