区医疗机构通报制度规范

PAGE区医疗机构通报制度规范一、总则（一）目的为加强区医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者权益，特制定本通报制度规范。（二）适用范围本制度适用于区内各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规和医疗卫生行业标准，确保通报制度的合法性和规范性。2.客观公正原则：以事实为依据，准确、客观地反映医疗机构的实际情况，避免主观偏见和不实信息。3.及时准确原则：及时收集、整理和通报相关信息，确保信息的时效性和准确性，以便医疗机构及时采取措施改进。4.教育与惩戒相结合原则：通过通报，既对存在问题的医疗机构起到惩戒作用，又注重教育引导，促进其持续改进医疗服务。二、通报内容及标准（一）医疗质量指标1.诊疗准确性诊断符合率：统计一定时期内出院患者中，诊断正确的病例数与出院总病例数之比。要求综合医院诊断符合率不低于[X]%，专科医院根据专科特点设定相应合理标准。手术前后诊断符合率：对于接受手术治疗的患者，统计手术前诊断与手术后最终诊断相符的病例数占手术患者总数的比例。标准参照诊断符合率，结合手术风险及复杂性进行调整。2.治疗效果治愈率：计算各类疾病治愈患者人数占同期患同种疾病患者总数的比例。不同疾病根据临床指南和行业共识设定具体治愈率标准，如常见内科疾病治愈率应达到[X]%以上。好转率：好转患者人数与患同种疾病患者总数的比率。综合考虑疾病的严重程度和治疗难度，设定合理好转率范围，如外科复杂手术患者好转率应在[X]%[X]%之间。死亡率：统计一定时期内住院患者死亡人数与同期住院患者总数之比。严格控制死亡率，对于高风险科室（如重症医学科、心血管内科等）设定较低的死亡率上限，如重症医学科死亡率应控制在[X]%以内。3.合理用药抗菌药物使用率：计算使用抗菌药物的住院患者人数占同期住院患者总数的比例。综合医院抗菌药物使用率应控制在[X]%以下，门诊患者抗菌药物处方比例应不超过[X]%。抗菌药物使用强度：根据患者使用抗菌药物的种类、剂量、使用时间等因素计算得出的综合指标。要求综合医院抗菌药物使用强度控制在[DDD]值[X]以下。药品不良反应发生率：统计一定时期内使用药品后出现不良反应的患者人数与同期使用该药品患者总数之比。设定药品不良反应发生率的监测标准，如常见药品不良反应发生率应低于[X]%。（二）医疗安全事件1.医疗事故：按照国务院《医疗事故处理条例》的规定，明确医疗事故的分级标准及通报方式。对于发生一级医疗事故（造成患者死亡、重度残疾）、二级医疗事故（造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍）等不同等级医疗事故的医疗机构，要及时、准确地进行通报，并按照相关法律法规进行处理。2.医疗差错：对虽未构成医疗事故，但在医疗过程中因诊疗行为失误给患者造成一定损害或不良影响的医疗差错事件进行统计和通报。根据差错的严重程度分为一般差错、严重差错等，明确相应的通报范围和处理措施。3.医院感染事件：统计医院感染发病率、感染部位构成、病原体分布等情况。对于发生医院感染爆发（在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）等重大医院感染事件的医疗机构，要立即启动通报程序，并采取相应的控制措施。（三）医疗服务行为规范1.依法执业：检查医疗机构及其医务人员是否具备合法有效的执业资质，是否存在超范围执业、非法行医等行为。对于发现的违法违规执业情况，要严肃通报，并依法依规进行处罚。2.医疗文书书写：规范病历、处方、检查报告等医疗文书的书写格式、内容完整性和准确性。对医疗文书书写不规范的医疗机构进行通报，要求限期整改，确保医疗文书能够真实、准确地反映患者的诊疗过程。3.医患沟通：调查患者对医疗服务的满意度，重点关注医患沟通情况。统计患者投诉率、纠纷发生率等指标，对于医患沟通不畅、引发患者不满的医疗机构进行通报，并提出改进建议，促进良好医患关系的建立。三、通报程序（一）信息收集1.内部数据收集：各级医疗机构应建立健全内部医疗质量、安全和服务行为监测系统，定期收集相关数据，包括医疗统计报表、病历质量检查记录、医院感染监测报告、患者投诉处理记录等。2.外部信息收集：卫生行政部门通过日常监督检查、专项整治活动、医疗纠纷调解机构反馈、社会公众举报等渠道收集区内医疗机构的相关信息。同时，加强与医保部门、上级医疗机构等的信息共享，获取更多关于医疗机构的综合评价信息。（二）信息审核1.数据真实性审核：对收集到的信息进行初步审核，核实数据来源的可靠性和准确性。通过查阅原始记录、现场核实等方式，确保通报信息真实反映医疗机构的实际情况。2.指标合理性审核：依据本制度规定的通报内容及标准，对各项指标数据进行合理性分析。对于异常数据或明显不符合逻辑的数据，要进一步调查核实，必要时组织专家进行论证，确保通报指标的科学性和公正性。（三）通报发布1.定期通报：卫生行政部门定期（如每月、每季度）对区内医疗机构的相关情况进行汇总分析，形成通报文件。通报内容包括各项指标完成情况、排名情况、存在的主要问题及典型案例等，并通过政府网站、内部工作平台、行业媒体等渠道向社会公开通报，同时抄送各医疗机构及其上级主管部门。2.即时通报：对于发生重大医疗安全事件、严重违法违规行为等紧急情况，卫生行政部门应立即启动即时通报程序，在事件发生后的[X]小时内发布通报，及时向社会公众和相关部门通报事件概况、处理进展等信息，回应社会关切。（四）反馈与整改1.医疗机构反馈：各医疗机构在收到通报文件后，应认真组织学习，分析存在的问题，在[X]个工作日内将反馈意见报送卫生行政部门。反馈意见应包括对通报内容的认可情况、原因分析、整改措施及整改期限等。2.跟踪整改：卫生行政部门对医疗机构的整改情况进行跟踪检查，定期（如每月）对整改工作进展进行通报。对于整改不力或拒不整改的医疗机构，采取进一步的监管措施，如加大监督检查频次、暂停相关诊疗科目执业等，并在全区范围内进行通报批评。四、结果应用（一）绩效考核将医疗机构通报结果纳入卫生行政部门对医疗机构的绩效考核体系。对于在医疗质量、安全和服务等方面表现优秀的医疗机构，给予表彰奖励，如资金奖励、荣誉称号等；对于存在问题较多、排名靠后的医疗机构，扣减绩效考核分数，影响其年度评先评优，并与医疗机构的财政补助、医保支付等挂钩。（二）行业准入与监管1.医疗机构评审：在医疗机构等级评审、校验等工作中，将通报结果作为重要参考依据。对于存在严重问题、连续多次被通报的医疗机构，在评审中降低其等级或不予通过校验，限制其业务发展。2.人员资质审核：对于因医疗质量问题导致不良后果的医疗机构负责人和相关医务人员，在其职称晋升、执业注册等方面进行严格审核，情节严重的依法依规限制其从业资格。（三）社会监督通过向社会公开通报信息，增强医疗机构的社会责任感和透明度，便于患者及家属在就医选择时参考，同时接受社会公众的监督。鼓励媒体和群众对医疗机构的不良行为进行监督举报，形成全社会共同参与医疗行业监管的良好氛围。五、组织保障（一）成立通报工作领导小组由卫生行政部门主要领导担任组长，相关业务科室负责人为成员，负责统筹协调全区医疗机构通报制度的实施工作。领导小组定期召开会议，研究解决通报工作中存在的问题，部署下一阶段工作任务。（二）明确部门职责1.医政医管部门：负责组织制定和完善通报制度规范，牵头开展医疗质量、安全和服务行为等方面的信息收集、审核和通报工作，指导医疗机构进行整改，并将通报结果应用于医疗机构绩效考核等工作中。2.卫生监督部门：加强对医疗机构依法执业情况的监督检查，及时发现和查处违法违规行为，并将相关信息纳入通报范围。3.疾病预防控制部门：负责指导医疗机构开展医院感染防控工作，收集、分析医院感染相关数据，参与医院感染事件的调查处理和通报工作。4.财务部门：根据通报结果，按照绩效考核相关规定，落实对医疗机构的财政补助政策调整，确保财政资金合理分配和有效使用。5.医保部门：与卫生行政部门建立信息共享机制，将医疗机构医保服务质量指标纳入通报内容，并根据通报结果调整医保支付政策，促进医疗机构合理诊疗、规范收费。（三）加强人员培训定期组织卫生行政部门