盐城医保考核制度

PAGE盐城医保考核制度一、总则（一）目的为加强盐城医保基金的管理，规范医保服务行为，提高医保服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家及地方相关法律法规和医保行业标准，制定本考核制度。（二）适用范围本考核制度适用于盐城市行政区域内所有定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）以及参与医保服务的相关工作人员。（三）考核原则1.客观公正原则：考核过程和结果应依据明确的标准和客观事实，不受主观因素干扰，确保公平、公正地评价定点医药机构的医保服务工作。2.科学合理原则：考核指标和方法应科学设置，符合医保管理规律和实际工作要求，能够全面、准确地反映定点医药机构的医保服务质量和管理水平。3.动态管理原则：根据医保政策的调整、定点医药机构的服务变化以及参保人员的需求反馈，适时对考核制度进行修订和完善，实现动态管理。4.激励约束原则：通过考核结果的运用，对表现优秀的定点医药机构给予激励，对存在问题的机构进行约束，促进定点医药机构不断改进医保服务工作。二、考核内容与标准（一）医保基金管理1.基金使用合规性严格执行医保基金财务管理制度，确保基金专款专用，不得擅自挪用、挤占或套取医保基金。考核要点：检查财务账目、凭证，查看基金收支是否符合规定，有无违规列支情况。评分标准：发现一次违规挪用、挤占或套取医保基金行为，该项得0分；存在其他轻微违规行为，根据情节严重程度扣15分。2.医保费用结算准确性按照医保结算规定，准确申报医保费用，确保费用数据真实、完整、准确。考核要点：核对医保结算报表与实际发生费用的一致性，检查申报资料的完整性。评分标准：申报数据错误率超过规定比例（如5%），该项得0分；错误率在规定比例以内，根据错误程度扣13分。3.医保基金预算管理制定合理的医保基金预算计划，并严格执行。考核要点：审查预算编制的合理性、执行情况以及预算调整的合规性。评分标准：预算编制不合理或执行偏差较大，扣13分；未经批准擅自调整预算，扣35分。（二）医保服务行为规范1.就医服务流程优化就医服务流程，为参保人员提供便捷、高效的服务。考核要点：检查挂号、就诊、检查、缴费、取药等环节是否顺畅，有无排队时间过长、服务态度恶劣等情况。评分标准：参保人员投诉较多，影响医保服务形象，该项得0分；存在一般服务流程问题，根据影响程度扣13分。2.医疗服务质量严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范，确保医疗服务质量。考核要点：检查病历书写质量、合理用药情况、检查检验结果准确性等。评分标准：发现严重医疗质量问题（如误诊、漏诊、不合理用药导致严重后果等），该项得0分；存在一般医疗质量问题，根据情节扣15分。3.医保政策宣传积极向参保人员宣传医保政策，提高参保人员的知晓率和满意度。考核要点：查看医保政策宣传资料的摆放、宣传活动的开展情况以及参保人员对政策的了解程度。在显著位置摆放宣传资料，定期开展宣传活动，参保人员对政策知晓率高，得5分；宣传工作不到位，参保人员对政策知晓率低，根据情况扣13分。（三）信息化建设与管理1.医保信息系统运行确保医保信息系统稳定运行，及时准确上传医保数据。考核要点：检查系统运行情况，查看数据上传的及时性和准确性。评分标准：系统出现故障影响医保结算等工作，每次扣13分；数据上传错误或不及时，根据情节扣12分。2.信息安全管理加强医保信息安全管理，防止医保信息泄露。考核要点：检查信息安全制度执行情况、网络安全防护措施、数据备份与恢复等。评分标准：发生医保信息泄露事件，该项得0分；存在信息安全隐患，根据严重程度扣13分。（四）内部管理与监督1.医保管理制度建设建立健全内部医保管理制度，明确各部门和人员的职责。考核要点：查看医保管理制度文件、职责分工情况。评分标准：医保管理制度不完善，职责不明确，扣13分。2.医保服务监督检查定期开展医保服务自查自纠，及时发现和整改问题。考核要点：检查自查记录、整改报告以及问题处理情况。评分标准：未按要求开展自查自纠，扣12分；发现问题未及时整改，根据问题严重程度扣13分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：医保管理部门定期对定点医药机构进行日常巡查，检查医保服务工作的开展情况，记录发现的问题。2.专项检查：根据医保管理工作需要，针对特定问题或重点领域开展专项检查，深入排查定点医药机构存在的医保违规行为。3.数据监测：通过医保信息系统对定点医药机构的医保费用数据、服务数据等进行实时监测，分析数据异常情况，及时发现潜在问题。4.投诉举报处理：受理参保人员对定点医药机构医保服务的投诉举报，对投诉举报内容进行调查核实，根据处理结果进行考核评分。（二）考核周期**考核周期为自然年度。每年1月1日至12月31日为一个考核年度，在考核年度结束后的次年一季度内完成对上一年度定点医药机构的考核工作。四、考核程序（一）成立考核小组由医保管理部门牵头，联合相关部门（如卫生健康部门、市场监管部门等）成立考核小组，负责组织实施对定点医药机构的考核工作。考核小组成员应具备相应的专业知识和工作经验，熟悉医保政策和考核标准。（二）制定考核方案考核小组根据本考核制度，结合年度医保管理工作重点，制定详细的考核方案。考核方案应明确考核内容、标准、方式、时间安排以及考核结果的运用等事项。（三）组织实施考核1.定点医药机构自评：各定点医药机构在考核年度结束后，按照考核要求进行自查自评，填写自评报告，报送医保管理部门。2.考核小组检查：考核小组按照考核方案，通过日常检查、专项检查、数据监测等方式，对定点医药机构进行实地检查和数据核实。检查过程中，考核小组应做好记录，收集相关证据资料。3.综合评分：考核小组根据考核标准，对定点医药机构的各项考核指标进行量化评分，计算出综合得分。考核得分由日常检查得分、专项检查得分、数据监测得分以及投诉举报处理得分等部分组成。（四）反馈与公示1.考核反馈：考核小组将考核结果反馈给定点医药机构，指出存在的问题，并提出整改意见和建议。定点医药机构应在规定时间内对考核反馈意见进行书面回复，说明整改措施和计划。2.结果公示：医保管理部门将考核结果在一定范围内进行公示，接受社会监督。公示期一般为7个工作日，公示期间如有异议，定点医药机构可向医保管理部门提出申诉，医保管理部门应及时进行调查核实，并将处理结果告知申诉方。（五）结果运用1.与医保费用结算挂钩：根据考核结果，对定点医药机构的医保费用结算进行相应调整。考核得分高的机构，可适当提高医保费用结算比例或给予其他奖励；考核得分低的机构，将降低医保费用结算比例，甚至暂停医保服务协议。2.与医保定点资格挂钩：连续多年考核不合格的定点医药机构，医保管理部门可取消其医保定点资格。3.表彰与奖励：对考核成绩优秀的定点医药机构和相关工作人员，给予表彰和奖励，树立医保服务先进典型，激励更多机构和人员提高医保服务质量。4.督促整改：针对考核中发现的问题，医保管理部门督促定点医药机构限期整改。整改完成后，进行复查，确保问题得到彻底解决。五、申诉与处理（一）申诉渠道定点医药机构如对考核结果有异议，可在考核结果公示期内，向盐城医保管理部门提出书面申诉。申诉材料应包括申诉理由、相关证据资料以及申请复查的具体事项等。（二）处理程序1.受理申诉：医保管理部门收到申诉材料后，进行认真审核，对符合申诉条件的予以受理，并向申诉方出具受理回执。2.调查核实：医保管理部门组织专人对申诉事项进行调查核实，通过查阅资料、实地走访、询问相关人员等方式，收集证据，查明事实真相。3.结果反馈：医保管理部门根据调查核实结果做出处理决定，并将处理结果及时反馈给申诉方