医疗机构三级回访制度

医疗机构三级回访制度第一章总则第一条依据国家相关法律法规、医疗行业监管准则及集团母公司关于强化内部风险防控的总体要求，结合本医疗机构在医疗服务、患者管理、运营管理等方面的实际需求，为规范患者三级回访工作，提升医疗服务质量与患者满意度，防范医疗纠纷与专项风险，特制定本制度。第二条本制度适用于本医疗机构各部门、下属单位及全体员工，涵盖患者诊疗后不同阶段（出院后7日、1个月、3个月）的三级回访工作，以及回访数据的记录、分析与应用等全流程管理。第三条本制度中下列术语定义如下：（一）“三级回访专项管理”指医疗机构通过系统化、标准化的流程，对患者实施分级分类的出院后随访服务，包括基础信息核实、健康状况跟踪、服务满意度评价及异常情况处置的闭环管理机制。（二）“回访专项风险”指因回访工作执行不到位、信息管理不当或异常情况未及时处置，可能引发的医疗纠纷、患者安全事件或机构声誉损害等潜在风险。（三）“合规回访流程”指回访工作严格遵循诊疗规范、患者告知同意原则，确保信息记录的真实性、完整性，并符合行业监管要求的标准化操作程序。第四条三级回访专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则，确保所有出院患者纳入回访范围，实现服务闭环；（二）责任到人原则，明确各层级人员回访职责，实现责任可追溯；（三）风险导向原则，重点关注患者病情复发、用药依从性差等高风险问题；（四）持续改进原则，通过数据分析优化回访流程，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为本机构三级回访专项管理的第一责任人，对回访工作的全面合规性负总责；分管医疗、运营的领导为直接责任人，负责专项制度的落地执行与日常监督。第六条设立三级回访专项管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管领导任副组长，医务部、护理部、质控部、信息科等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行统筹协调、决策审批、监督评价等职能，定期召开会议审议回访工作进展与重大风险处置方案。第七条明确各部门职责分工如下：（一）医务部为牵头部门，负责制定回访制度细则、组织业务培训、监督回访质量，并牵头开展风险分析；（二）护理部负责协调临床科室落实回访任务，规范患者信息告知流程，收集服务满意度评价；（三）质控部负责建立回访工作考核标准，开展专项抽查与问题整改；（四）信息科负责回访系统开发与维护，确保数据安全与实时共享；（五）各临床科室及下属单位作为业务部门，承担本区域患者回访的具体执行责任，定期上报回访台账与异常事件。第八条基层执行岗位（如回访专员、责任护士）需履行以下合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书，确保按照规范流程开展回访；（二）主动告知患者回访目的与信息用途，经确认同意后方可采集数据；（三）对回访中发现的患者病情变化或服务需求，及时上报至主管医生或科室负责人。第三章专项管理重点内容与要求第九条建立分层级回访标准操作规程，包括：（一）出院前评估，由医生根据患者病情复杂程度评定回访优先级；（二）基础信息核实，回访人员需核对患者联系方式、主要诊断、用药方案等关键信息；（三）健康状况跟踪，重点关注病情复发症状、康复进展及并发症风险。第十条严禁以下禁止性行为：（一）未经患者同意擅自泄露其隐私信息；（二）通过回访诱导患者使用非必要医疗服务；（三）因个人情绪或利益因素导致回访评价失实。第十一条重点防控以下专项风险：（一）信息记录不完整风险，如未记录患者主诉症状或用药调整情况；（二）异常情况处置迟缓风险，如发现病情紧急情况未在规定时限内上报；（三）患者投诉转化纠纷风险，因回访态度或内容引发服务争议。第十二条规范回访数据质量管理，要求：（一）电子病历系统需预留回访模块，自动同步患者诊疗关键信息；（二）纸质回访记录需使用统一表单，字迹工整、逻辑清晰；（三）异常事件需单独建档，注明处置过程与结果。第四章专项管理运行机制第十三条建立制度动态更新机制，医务部每年结合监管政策变化、行业案例及内部评估结果，修订回访流程与考核标准。第十四条实施季度风险排查制度，由质控部牵头，抽查各科室回访档案，对发现的问题进行分级管理：（一）一般问题，要求科室限期整改；（二）重大问题，提交领导小组决策专项督导。第十五条将合规审查嵌入关键节点：（一）新入职回访专员需通过岗前考核，考核不合格者不得独立执行任务；（二）回访表单需经医务部审核备案，未经备案的记录无效；（三）重大异常事件处置方案需经领导小组审批后方可实施。第十六条明确风险应对流程：（一）一般风险由科室负责人牵头处置，每日上报进度至医务部；（二）重大风险启动应急响应，成立临时处置小组，24小时内向领导小组汇报方案；（三）风险事件需纳入月度管理报告，持续跟踪至问题闭环。第十七条开展年度绩效评估，采用以下指标体系：（一）回访覆盖率：按出院患者数统计已完成回访比例；（二）异常事件上报率：统计报告的异常情况与实际发生率差异；（三）整改完成率：已发现问题在规定时限内的解决比例。第五章专项管理保障措施第十八条强化组织领导责任，各级领导干部需在月度工作会议中汇报回访工作进展，未达标的部门取消评优资格。第十九条建立考核激励机制，将回访专项纳入年度绩效考核，具体标准如下：（一）超额完成回访任务者，按比例奖励绩效工资；（二）因失职导致医疗纠纷者，取消年度评优资格并承担相应责任。第二十条实施分层级培训制度：（一）管理层需接受合规履职培训，考核通过后方可签署责任书；（二）一线员工每月开展操作规范培训，培训时长不少于4学时；（三）培训效果通过回访模拟考核评估，不合格者强制补训。第二十一条推进信息化建设，回访系统需具备以下功能：（一）自动触发回访任务，根据出院时间分配优先级；（二）智能预警异常数据，如连续3次回访未接通需启动人工干预；（三）实现跨部门数据共享，为质控分析提供支持。第二十二条营造合规文化氛围，通过以下方式强化全员意识：（一）制作《回访合规手册》，张贴在科室显眼位置；（二）每年开展“合规服务标兵”评选，获奖者获得奖金与荣誉证书；（三）在员工大会上发布典型案例，明确违规成本。第二十三条规范报告制度，要求：（一）风险事件需在2小时内逐级上报至医务部，重大事件同步向领导小组汇报；（二）年度管理情况报告需在次年3月底前完成，内容包括：回访总量、异常事件分类统计、制度修订要点；（三）报告格式使用统一模板，经分管领导审