各类科室病历书写标准范文

各类科室病历书写标准范文病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、学术水平及法律责任的重要载体。规范、完整、准确的病历书写，不仅是临床诊疗工作的基本要求，也是保障医疗安全、提升医疗服务水平的关键环节。本文旨在结合不同科室的临床特点，提供具有专业指导性的病历书写标准范文框架，以期为临床医师提供实用参考。一、病历书写的通用标准与基本要求无论哪个科室，病历书写均需遵循以下通用原则：(一)基本要求1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：如实记录患者的病情、检查结果及诊疗经过，不得虚构、篡改。抢救危重患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。2.文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确：使用中文和医学术语，避免使用俚语、方言。若使用外文缩写，应是国内公认的规范缩写。3.内容重点突出、主次分明：围绕主诉展开，详略得当，避免不必要的重复。4.楣栏项目填写完整：包括患者基本信息、住院号、页码等，不得遗漏。5.签名规范：医师书写后需亲笔签名，并注明职称及日期。实习医师、进修医师书写的病历，需经上级医师审阅、修改并签名。(二)基本结构与内容一份完整的住院病历通常包含：入院记录（或入院病历）、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、出院记录（或死亡记录）、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等。本文重点阐述入院记录及首次病程记录的书写规范。二、常见科室病历书写范文示例(一)内科系统——以呼吸内科为例入院记录姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]出生地：[省市/县]职业：[职业]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]主诉：咳嗽、咳痰[时间]，伴[或不伴]发热、胸闷、气促[时间]。现病史：患者缘于[时间]前无明显诱因（或因[明确诱因]）出现咳嗽，呈[性质，如阵发性、刺激性]咳嗽，咳[性质及量，如白色粘痰、黄色脓痰，量约XXml/日]，[有无]痰中带血或咯血。[同时或相继]出现发热，体温最高达[体温]℃，[有无]畏寒、寒战，热型[描述，如稽留热、弛张热]。[有无]胸闷、气促，活动后[加重/缓解]，休息时[描述]。[有无]胸痛，部位[描述]，性质[描述]，与呼吸、体位[有无]关系。[有无]盗汗、乏力、消瘦等症状。发病后，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如胸片、CT、血常规]示：[主要检查结果摘要]。诊断为“[诊断]”，予[治疗方案，如抗感染、止咳化痰等药物名称及用法]治疗后，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[正常/异常描述]，体重[无明显变化/减轻约XXkg/增加约XXkg]。既往史：平素体健（或具体描述）。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。[有无]疫区、疫水接触史。[有无]吸烟史[XX年，XX支/日，[已戒/未戒]XX年]。[有无]饮酒史[XX年，XX两/日，[已戒/未戒]XX年]。[有无]冶游史、毒品接触史。职业及工作环境中[有无]粉尘、毒物接触史。婚育史：[年龄]结婚，配偶体健（或具体描述）。育有[子女人数]，子女体健（或具体描述）。家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况，[有无]与患者类似疾病史，[有无]遗传性疾病、传染病史。体格检查T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHgSpO2:[血氧饱和度]%（[吸氧方式及浓度]下）一般情况：发育正常，营养[良好/中等/差]，神志清楚，精神[可/萎靡]，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[直径]mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉[无怒张/充盈/怒张]，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓[对称/不对称]，[有无]畸形。双侧呼吸动度[对称/不对称]，[增强/减弱]。双肺叩诊呈[清音/过清音/浊音/实音]。双肺呼吸音[清/粗]，可闻及[干湿性啰音的部位及性质，如双肺可闻及散在湿性啰音，以右下肺为著；或双肺满布哮鸣音等]。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内[距离]cm，搏动范围正常。心界不大（或具体描述心界大小）。心率[心率]次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常，[次数]次/分。肛门直肠及外生殖器：未查（或根据病情需要描述）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：[时间][医院名称][检查项目]：[主要结果摘要]。（如：XX年XX月XX日，XX医院胸部CT示：右肺下叶可见斑片状高密度影，边界模糊，考虑炎症可能。）初步诊断：1.[主要诊断，如社区获得性肺炎（右肺下叶）]2.[次要诊断或并发症，如慢性阻塞性肺疾病急性加重期]3.[其他并存疾病]医师签名：[医师姓名]---(二)外科系统——以普通外科为例入院记录姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[岁]民族：[民族]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]出生地：[省市/县]职业：[职业]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]病史陈述者：患者本人（或家属，注明关系及可靠程度）可靠程度：[可靠/基本可靠/不可靠]主诉：[主要症状，如持续性腹痛/转移性右下腹痛][时间]，[伴发症状，如恶心、呕吐、发热]。现病史：患者缘于[时间]前[无明显诱因/或有明确诱因，如暴饮暴食后、高脂饮食后、剧烈活动后、外伤后等]出现[腹痛部位，如中上腹、脐周、右下腹]疼痛，初为[疼痛性质，如隐痛、胀痛、阵发性绞痛]，程度[描述，如轻度、中度、剧烈]，[有无]放射痛（放射至何处）。[若为转移性腹痛，需详细描述转移过程及时间，如：疼痛初始位于脐周，约XX小时后转移并固定于右下腹]。疼痛与饮食、体位[有无]关系，[何种因素可缓解或加重，如进食后加重、排便后缓解等]。[相继或同时]出现恶心，[有无]呕吐，呕吐物为[内容物，如胃内容物、胆汁样液体]，量[多少]，[有无]咖啡色液体或鲜血。[有无]发热，体温最高达[体温]℃。[有无]腹胀，停止排气排便[时间]。[有无]腹泻、便血等。发病后，患者曾于[时间]至[医院名称]就诊，行[检查项目，如血常规、腹部B超、CT、立位腹平片]示：[主要检查结果摘要]。予[治疗措施，如禁食水、胃肠减压、补液、抗感染、止痛等]处理后，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“[门诊诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[差/可]，大小便[描述，如未解大便、小便量少等]，体重[无明显变化]。既往史：平素体健（或具体描述）。否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。[有无]类似腹痛发作史。[有无]手术史（如阑尾切除术、胆囊切除术等，注明时间及原因）、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按规定进行。个人史、婚育史、家族史：（参照内科病历书写要点，根据外科特点，注意询问有无特殊饮食偏好、职业暴露史、家族性肿瘤或遗传性疾病史等）。体格检查T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHg一般情况：[神志、精神状态、营养状况、体位，如：急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，被迫体位，查体合作]。皮肤黏膜：[有无]脱水貌，皮肤弹性[可/差]，无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部、胸部（心肺）：（参照内科病历书写，重点关注有无脱水相关体征、心肺功能状况）。腹部：视诊：腹[平坦/膨隆/不对称膨隆]，[有无]胃肠型及蠕动波，[有无]腹壁静脉曲张，手术瘢痕[有无及其位置]。触诊：腹软/腹肌紧张（轻度/中度/高度），[有无]压痛，压痛部位[具体描述]，[有无]反跳痛、肌紧张。[有无]包块，部位、大小、质地、活动度、压痛情况。Murphy征[阴性/阳性]。麦氏点压痛[阴性/阳性]。肝脾肋下未触及（或具体描述）。叩诊：肝区叩痛[阴性/阳性]，肾区叩痛[阴性/阳性]。移动性浊音[阴性/阳性]。鼓音/实音。听诊：肠鸣音[正常/活跃/减弱/消失]，[次数]次/分，[有无]气过水声或金属音。肛门直肠及外生殖器：[根据病情需要决定是否检查及描述]。脊柱四肢、神经系统：（参照内科病历书写）。辅助检查：[时间][医院名称][检查项目]：[主要结果摘要]。（如：XX年XX月XX日，XX医院血常规示：白细胞XX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%。腹部B超示：阑尾肿大，周围可见渗出。）初步诊断：1.[主要诊断，如急性阑尾炎（局限性腹膜炎）]2.[次要诊断，如急性胆囊炎]医师签名：[医师姓名]---(三)妇产科系统——以产科为例入院记录姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[岁]民族：[民族]婚否：已婚出生地：[省市/县]职业：[职业]入院日期：[年月日时]记录日期：[年月日时]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：停经[孕周数]周，[主要症状，如阵发性腹痛/阴道流液/阴道流血][时间]。现病史：患者平素月经规律，周期[天数]天，经期[天数]天，经量[中等/多/少]，无痛经。末次月经：[年月日]，预产期推算为：[年月日]。停经早期（约孕[周数]周）出现恶心、呕吐等早孕反应，程度[轻/中/重]，持续约[时间]后自行缓解。孕早期无阴道流血、腹痛等异常情况。孕[周数]周自觉胎动，持续至今，胎动良好。孕期定期产检[次数]次，均未发现明显异常（或简述重要产检结果，如：孕XX周B超提示胎儿发育符合孕周，羊水正常，胎盘位置正常）。血压、血糖监测均在正常范围。于[时间]前（具体到小时或天数），患者无明显诱因（或有诱因，如劳累、同房后）出现[症状描述，如：规律下腹部阵发性紧缩感，间隔XX分钟，持续XX秒，程度逐渐加重；或阴道流液，量中等，无色透明，无异味；或阴道少量暗红色流血，无血块]。无头晕、眼花、视物模糊，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，今日来我院，门诊查[检查项目，如：胎心监护、阴道检查、B超]示：[主要结果摘要]。门诊以“[门诊诊断]”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，大小便正常。既往史：平素体健。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按规定进行。月经婚育史：初潮年龄[年龄]岁，周期[天数]天，经期[天数]天，经量[中等/多/少]，无痛经。[年龄]岁结婚，配偶体健。G[孕次]P[产次]A[流产次]L[存活子女数]。既往[孕产史简要描述，如：XX年顺娩一女活婴，体重XXkg，健在。XX年因“胎停育”行人工流产术一次]。个人史、家族史：（参照内科病历书写，重点关注有无不良孕产史家族史、遗传性疾病史等）。体格检查T:[体温]℃P:[脉搏]次/分R:[呼吸]次/分BP:[血压]mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部、胸部（心肺）、腹部（非产科情况）、脊柱四肢、神经系统：（参照内科病历书写，腹部检查重点关注子宫及产科情况）。产科检查：宫高：[宫底高度]cm，腹围：[腹围]cm。胎位：[胎位，如LOA、ROA]。胎心：[胎心率]次/分，律齐，强度中等。宫缩：[有/无]，[规律/不规律]，持续时间[秒]，间隔时间[分钟]，强度[弱/中/强]。骨盆外测量：髂前上棘间径[数值]cm，髂嵴间径[数值]cm，骶耻外径[数值]cm，坐骨结节间径[数值]cm。阴道检查：（根据产程进展及医嘱进行，描述宫颈容受度、消退百分比、宫口扩张程度、先露部位置、胎膜是否破裂、羊水情况、胎方位等）。（例如：外阴发育正常，阴道畅，黏膜淡红。宫颈管消退