2025年病历书写管理制度试题及答案

2025年病历书写管理制度试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年新版《病历书写管理制度》，门（急）诊病历记录中，对非首次就诊患者的既往史记录要求是：A.仅记录本次就诊相关的既往病史B.需简要记录3年内的主要诊疗经过C.需完整复述患者既往所有疾病史D.可省略既往史，仅记录现病史答案：B2.住院患者首次病程记录的完成时限为：A.患者入院后6小时内B.患者入院后8小时内C.患者入院后12小时内D.患者入院后24小时内答案：B3.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C4.电子病历中，上级医师对下级医师记录的修改权限应限定为：A.直接覆盖原内容B.标注修改痕迹并保留原记录C.仅可添加备注，不可修改正文D.经科室主任批准后可完全重写答案：B5.手术记录的完成者应为：A.参与手术的住院医师B.第一助手C.术者或第一助手D.科室主任答案：C6.死亡病例讨论记录的完成时限为患者死亡后：A.1周内B.3天内C.5天内D.2周内答案：A7.新生儿病历中，Apgar评分应在出生后几分钟内记录：A.1分钟、5分钟B.2分钟、10分钟C.3分钟、7分钟D.1分钟、10分钟答案：A8.中医病历中，舌象、脉象的记录要求为：A.仅记录典型特征B.需详细描述颜色、形态、频率等具体表现C.可简化为“舌淡红、苔薄白”等通用表述D.由实习医师单独记录答案：B9.患者住院期间需外院会诊时，会诊记录的完成者应为：A.申请会诊的经治医师B.会诊医师C.科室主任D.医疗组长答案：B10.电子病历归档后，如需调阅已归档病历，需经审批的部门是：A.医务部B.护理部C.信息中心D.患者所在科室答案：A11.门（急）诊留观病历的书写主体是：A.值班护士B.首次接诊医师C.留观期间的轮班医师D.急诊科主任答案：C12.麻醉记录单中，麻醉开始时间应精确到：A.小时B.分钟C.秒D.0.5小时答案：B13.输血记录中，除记录血型、血量外，还需记录的关键信息是：A.献血者姓名B.血袋编号C.输血费用D.配血护士姓名答案：B14.对于昏迷患者的现病史记录，应重点采集的信息来源是：A.患者本人B.家属或陪同人员C.急诊首诊记录D.外院转诊单答案：B15.病历中“主诉”的书写要求是：A.用诊断术语概括B.记录症状、体征及持续时间C.描述检查结果异常D.直接引用患者方言答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年制度中，病历书写的“客观原则”包括：A.禁止主观推断病情B.检查结果需如实记录数值C.患者陈述需使用引号标注D.上级医师查房意见可简化为“同意”答案：ABC2.需由患者或其法定代理人签署的医疗文书包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查同意书D.入院记录答案：ABC3.电子病历的“结构化要求”包括：A.症状、体征采用标准化术语库B.检查结果自动关联至对应项目C.病程记录可自由输入文本D.诊断名称需符合ICD-11编码答案：ABD4.住院病历的完整性核查内容包括：A.入院记录与首次病程记录的时间逻辑B.检查报告是否全部归档C.手术记录与麻醉记录的关键数据一致性D.上级医师签名是否完整答案：ABCD5.中医病历中需单独记录的内容有：A.四诊信息（望、闻、问、切）B.辨证分析C.中药方剂组成及剂量D.西医诊断答案：ABC6.抢救记录应包含的内容有：A.抢救时间节点（精确到分钟）B.参与抢救人员姓名及职称C.抢救措施（用药、操作等）D.患者生命体征变化答案：ABCD7.病历修改的合规操作包括：A.用双线划去错误内容，保留原记录可辨B.修改后签署姓名及修改时间C.电子病历通过“修订”功能保留历史版本D.实习医师修改后无需上级医师确认答案：ABC8.门（急）诊病历的内容应包括：A.主诉、现病史B.体格检查C.辅助检查结果D.诊断及处理意见答案：ABCD9.死亡病历中需单独书写的文件有：A.死亡记录B.死亡病例讨论记录C.尸体解剖同意书（如需）D.临终抢救记录答案：ABCD10.病历质量控制的关键指标包括：A.甲级病历率B.病历归档及时率C.上级医师审核通过率D.患者签名缺失率答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.电子病历可仅以电子形式保存，无需打印纸质版。（）答案：√（注：2025年制度允许符合条件的医疗机构以电子病历为唯一保存形式）2.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名后生效。（）答案：√3.患者拒绝签署知情同意书时，病历中仅需记录“患者拒绝签名”即可。（）答案：×（需记录拒绝理由及在场人员签名）4.手术安全核查记录应在手术开始前完成，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方核对并签名。（）答案：√5.中医病历中，“证型”可简化为“气滞血瘀”“肝阳上亢”等规范术语。（）答案：√6.住院患者出院后，病历可由患者自行携带至外院，无需经医疗机构审批。（）答案：×（需按规定办理复印或调阅手续）7.抢救过程中因情况紧急未及时书写病历时，可在抢救结束后24小时内补记。（）答案：×（应在6小时内补记并注明原因）8.电子病历的访问权限应根据岗位职责设置，实习医师无修改权限。（）答案：√9.门（急）诊病历中，“初步诊断”可写为“待查”，但需在后续记录中明确。（）答案：√10.病历中涉及的药物名称可使用商品名，无需标注通用名。（）答案：×（需同时记录通用名）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述2025年制度中对电子病历元数据管理的具体要求。答案：电子病历元数据需包含病历创建时间、修改时间、修改人、修改内容摘要、访问日志等信息；元数据应与病历正文同步存储，确保可追溯性；元数据存储格式需符合国家卫生健康委制定的标准，支持跨系统调取与验证；严禁删除或篡改元数据，归档后元数据需进行加密备份。2.三级查房记录的核心内容及书写要求是什么？答案：核心内容包括：住院医师查房（记录患者症状、体征变化，辅助检查结果，初步处理意见）；主治医师查房（分析病情，确定诊疗方案，评估检查结果，指导下级医师）；主任医师（或副主任医师）查房（明确诊断，调整治疗策略，解决疑难问题，进行教学指导）。书写要求：需分别记录各级医师的具体意见，避免笼统表述；上级医师意见需在24小时内完成审核签名；查房时间精确到分钟；涉及调整治疗的内容需注明依据（如指南、文献等）。3.试述“危急值”报告在病历中的记录要点。答案：记录要点包括：危急值项目名称及具体数值；接收危急值的时间（精确到分钟）；报告人员姓名及职称；经治医师采取的处理措施（如复查、用药、会诊等）；处理措施的执行时间及效果评估；若患者因危急值需紧急转运，需记录转运时间、陪同人员及转运途中监测情况。所有记录需由报告者与接收者双方签名确认。4.简述中医病历中“辨证论治”部分的书写规范。答案：需分“辨证分析”和“治疗方案”两部分。辨证分析应结合四诊信息（望、闻、问、切），阐述病因、病位、病性、病机（如“风寒外袭，肺失宣肃”）；治疗方案需明确治则（如“疏风散寒，宣肺止咳”），中药方剂名称及组成（需标注剂量、煎服方法），中成药名称及用法，针灸、推拿等中医特色疗法的选穴、手法及频次。需避免使用“调理”“对症治疗”等模糊表述。5.病历归档后，哪些情况下可申请调阅或复制已归档病历？需履行哪些手续？答案：可申请调阅或复制的情况包括：患者或其代理人查阅；司法机关因案件需要调取；医疗机构内部质量控制或教学研究；卫生行政部门监督检查。手续：患者或代理人需提供有效身份证明、授权委托书（如委托他人）；司法机关需出具介绍信及工作证件；内部调阅需经医务部审批；卫生行政部门需出具监督检查通知书。调阅或复制时需登记调阅人、时间、用途，复制件需加盖医疗机构病历管理专用章。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：某患者因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行PCI手术。术后第3天，患者家属查阅病历时发现：①首次病程记录由实习医师书写，无带教医师签名；②手术记录中未记录球囊扩张时间及支架型号；③抢救记录补记时间为抢救结束后7小时，仅注明“因忙于抢救未及时记录”。问题：指出病历中的违规点，并说明依据。答案：违规点及依据：①首次病程记录无带教医师签名：违反“实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名后生效”的规定（2025年制度第12条）。②手术记录缺失关键信息：手术记录应详细记录术中关键操作时间（如球囊扩张时间）、植入器械型号（支架型号）等，未记录违反“手术记录需完整反映手术全过程”的要求（制度第21条）。③抢救记录补记超时且理由不充分：抢救记录应在结束后6小时内补记，超过时限且仅注明“忙于抢救”未具体说明延迟原因，违反“补记需注明具体原因”的规定（制度第18条）。案例2：某医院电子病历系统显示，某住院患者的“出院记录”在患者出院后第5天才完成归档，且归档版本与临床科室提交版本存在3处数据差异（药物剂量、出院诊断顺序、主治医师签名缺失）。问题：分析归档延迟及数据差异的可能原因，并提出整改措施。答案：可能原因：①归档延迟：科室未在患者出院后3个工作日内完成病历终末质控（制度第30条规定住院病历应在出院后3个工作日内归档）；②数据差异：电子病历系统