2025年重症医学同步习题及答案

2025年重症医学同步习题及答案一、单选题1.患者男性，68岁，因“肺炎伴高热3天，意识模糊2小时”入院。血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），心率125次/分，CVP4mmHg，乳酸3.2mmol/L。血白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞89%，降钙素原（PCT）12ng/mL。最可能的休克类型是A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C解析：患者存在严重感染（高热、白细胞及PCT升高），血压低需血管活性药物维持，CVP低但乳酸升高（提示组织灌注不足），符合分布性休克（以感染性休克最常见）的特点。低血容量性休克常因失血/失液导致，CVP多降低但乳酸升高程度与容量缺失相关；心源性休克多有心脏泵功能障碍（如心梗），CVP常升高；梗阻性休克多因大血管梗阻（如肺栓塞），需结合影像学鉴别。2.关于ARDS患者机械通气的肺保护性策略，以下哪项错误？A.目标潮气量6-8mL/kg（预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）D.初始PEEP应≤5cmH₂O答案：D解析：ARDS肺保护性通气策略强调小潮气量（6-8mL/kg预测体重）、限制平台压（≤30cmH₂O），允许性高碳酸血症（pH≥7.20时不强行纠正）。初始PEEP应根据氧合需求调整，通常ARDS患者需较高PEEP（如8-12cmH₂O）以开放塌陷肺泡，降低肺损伤风险。3.脓毒症患者早期液体复苏的目标不包括A.中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）B.平均动脉压（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5mL/kg·hD.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%答案：无（需修正题干）正确选项应为“无错误”，但原题若设计错误选项，需调整。实际2023年脓毒症指南推荐早期复苏目标为MAP≥65mmHg、尿量≥0.5mL/kg·h，CVP和ScvO₂不再作为强制目标（因证据强度不足）。若题目设定为传统目标，则D为正确（原目标包括ScvO₂≥70%）。4.患者女性，50岁，因“急性重症胰腺炎”入ICU，查体：T39.5℃，R32次/分，BP90/60mmHg，HR115次/分，SpO₂88%（鼻导管3L/min）。血气分析：pH7.32，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻15mmol/L。最可能的酸碱失衡类型是A.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒B.代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒C.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒D.单纯代谢性酸中毒答案：A解析：患者pH7.32（酸血症），HCO₃⁻15mmol/L（降低，提示代谢性酸中毒），PaCO₂30mmHg（降低，提示呼吸性碱中毒）。根据代偿公式，代谢性酸中毒时预计PaCO₂=1.5×HCO₃⁻+8±2=1.5×15+8=30.5±2，实际PaCO₂30mmHg在代偿范围内，故为代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒（因患者过度通气可能由低氧或炎症刺激引起）。5.关于CRRT（连续性肾脏替代治疗）的适应症，以下哪项最优先？A.血肌酐450μmol/L伴尿量正常B.高钾血症（血钾6.5mmol/L）伴ECG改变C.严重乳酸酸中毒（乳酸10mmol/L）D.容量超负荷（体重增加10%）伴利尿剂抵抗答案：B解析：CRRT的紧急适应症包括严重高钾血症（尤其伴ECG异常如T波高尖、QRS增宽）、严重代谢性酸中毒（pH<7.15）、容量超负荷对利尿剂无反应、尿毒症脑病或心包炎等。血钾6.5mmol/L伴ECG改变需立即处理，避免心搏骤停，为最优先指征。二、多选题1.感染性休克患者使用去甲肾上腺素的注意事项包括A.需中心静脉给药B.目标MAP≥65mmHgC.可联合小剂量多巴胺改善肾灌注D.监测皮肤灌注（如肢端温度、毛细血管再充盈时间）答案：ABD解析：去甲肾上腺素为α受体激动剂，外周静脉给药可能导致组织坏死，需中心静脉输注；目标MAP≥65mmHg（指南推荐）；监测皮肤灌注可评估外周循环状态。多巴胺因增加心律失常风险，已不推荐用于改善肾灌注（2023年指南）。2.关于重症患者镇静镇痛的原则，正确的有A.优先选择短半衰期药物（如丙泊酚、右美托咪定）B.每日唤醒试验（SAT）以评估意识状态C.镇痛优先于镇静（PAIN原则）D.机械通气患者需深度镇静（RASS评分-3至-5）答案：ABC解析：重症患者镇静镇痛强调“镇痛优先”（PAIN原则），选择短半衰期药物便于调整；每日唤醒试验可减少镇静时间，降低谵妄风险；机械通气患者推荐浅镇静（RASS评分-2至0），过深镇静增加呼吸机依赖和ICU获得性肌无力风险。3.多器官功能障碍综合征（MODS）的诊断标准包括A.心脏：LVEF<40%或CI<2.0L/min·m²B.肺：PaO₂/FiO₂<300mmHg（未机械通气）或<200mmHg（机械通气）C.肾脏：血肌酐>354μmol/L或尿量<0.5mL/kg·h持续24小时D.肝脏：胆红素>34.2μmol/L或INR>1.5答案：BC解析：MODS诊断采用SOFA评分（序贯器官衰竭评分），其中肺功能：PaO₂/FiO₂<400mmHg（未机械通气）或<300mmHg（机械通气）为1分，<200mmHg（机械通气）为3分；肾功能：血肌酐>265μmol/L或尿量<0.5mL/kg·h持续12小时为3分（>354μmol/L为4分）；肝脏：胆红素>34.2μmol/L为1分，>102.6μmol/L为3分；心脏：CI<2.0L/min·m²（需血管活性药物）为3分。三、案例分析题案例1：患者男性，72岁，因“咳嗽、咳痰5天，意识障碍1小时”急诊入院。既往糖尿病史10年，未规律用药。查体：T38.9℃，P130次/分，R35次/分，BP75/45mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），SpO₂85%（面罩10L/min）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛。实验室检查：WBC22×10⁹/L，N92%，PCT15ng/mL，血糖22mmol/L，血乳酸4.5mmol/L，血气分析：pH7.28，PaCO₂28mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻13mmol/L，BE-10mmol/L。胸部CT：双肺多发斑片状渗出影。问题1：该患者的初步诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：初步诊断：①脓毒症休克（肺炎为感染源）；②ARDS（PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91.7<100，符合重度ARDS）；③代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒；④2型糖尿病（高血糖）。需鉴别：心源性休克（查心肌酶、BNP）、低血容量性休克（追问失液史，监测CVP）、急性肺栓塞（D-二聚体、CTPA）。问题2：下一步应采取的关键治疗措施有哪些？答案：①抗感染：经验性覆盖革兰阴性菌（如头孢哌酮舒巴坦）+抗厌氧菌（如甲硝唑），根据痰培养调整；②液体复苏：先快速输注晶体液（如乳酸林格液），目标MAP≥65mmHg，监测CVP（8-12mmHg）；③血管活性药物：去甲肾上腺素维持MAP，若效果不佳可加用血管加压素；④呼吸支持：尽早气管插管机械通气，采用肺保护性策略（潮气量6mL/kg预测体重，PEEP10-12cmH₂O，平台压≤30cmH₂O）；⑤控制血糖：胰岛素泵输注，目标7.8-10.0mmol/L；⑥纠正酸中毒：pH<7.20时可考虑小剂量碳酸氢钠（需评估容量状态）；⑦监测乳酸、ScvO₂、尿量等灌注指标。案例2：患者女性，45岁，因“突发胸痛2小时”入急诊，诊断为“广泛前壁心肌梗死”，予PCI术后入ICU。查体：BP80/50mmHg，HR110次/分，CVP18mmHg，尿量20mL/h，四肢湿冷。血气分析：pH7.30，PaO₂88mmHg（鼻导管2L/min），乳酸5.1mmol/L。心脏超声：LVEF25%，左室前壁运动消失。问题1：该患者的休克类型及机制是什么？答案：心源性休克（泵衰竭型）。机制：广泛前壁心肌梗死导致左心室收缩功能严重受损（LVEF25%），心输出量显著降低，组织灌注不足，激活交感神经和肾素-血管紧张素系统，外周血管收缩（四肢湿冷），但回心血量增加（CVP升高），仍无法代偿心输出量下降，最终出现低血压、少尿、乳酸升高。问题2：请列出3项关键治疗措施，并说明依据。答案：①正性肌力药物：首选多巴酚丁胺（β1受体激动剂，增加心肌收缩力，同时降低外周阻力），或左西孟旦（钙增敏剂，不增加心肌耗氧），依据为改善心输出量；②机械循环支持：如IABP（主动脉内球囊反搏），通过舒张期球囊充气增加冠脉灌注，收缩期放气降低后负荷，改善心功能；③限制液体入量：CVP已升高（18mmHg），提示容量过负荷，需控制输液量，避免加重肺水肿，必要时予利尿剂（如呋塞米）减轻前负荷。案例3：患者男性，60岁，“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重”入院，入院后第3天出现意识模糊，R38次/分，BP105/65mmHg，HR120次/分，SpO₂82%（面罩15L/min）。血气分析：pH7.18，PaCO₂85mmHg，PaO₂50mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。问题1：该患者的酸碱失衡类型及机制是什么？答案：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。机制：COPD急性加重导致肺泡通气不足，CO₂潴留（PaCO₂85mmHg），引发呼吸性酸中毒；同时因严重缺氧（PaO₂50mmHg），组织无氧代谢增加，乳酸堆积，导致代谢性酸中毒（pH7.18<7.35，HCO₃⁻30mmol/L未完全代偿）。问题2：是否需要立即气管插管机械通气？请说明理由。答案：需要。理由：患者存在严重呼吸衰竭（Ⅱ型呼衰，PaO₂50mmHg，PaCO₂85mmHg），且出现意识模糊（提示CO₂麻醉），pH7.18（严重酸血症），经高流量氧疗后SpO₂仍<90%，符合气管插管机械通气指征（改善通气、纠正缺氧和CO₂潴留，防止病情进一步恶化）。案例4：患者女性，35岁，“车祸致多发伤”入院，诊断为脾破裂、骨盆骨折，急诊行脾切除+骨盆外固定术后入ICU。术后6小时，BP85/50mmHg，HR125次/分，CVP3mmHg，尿量15mL/h，引流量约200mL（淡红色）。血常规：Hb75g/L，Hct22%，PLT90×10⁹/L。问题1：该患者的主要问题及处理原则是什么？答案：主要问题：①低血容量性休克（脾破裂术后出血、创伤性失血）；②贫血（Hb75g/L）；③血小板