科室院感考核制度

PAGE科室院感考核制度一、总则（一）目的为加强医院科室医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤科室等所有科室及其工作人员。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，确保考核工作合法合规。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确、客观地评价科室医院感染管理工作，做到公平、公正。3.科学全面原则：考核指标科学合理，涵盖医院感染管理的各个环节，全面评估科室医院感染防控工作成效。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时反馈并督促整改，促进科室医院感染管理水平不断提高。二、考核组织与职责（一）考核组织成立医院感染考核领导小组，由医院分管领导担任组长，成员包括医院感染管理部门负责人、医务科科长、护理部主任等相关职能部门负责人。考核领导小组下设考核办公室，设在医院感染管理部门，负责考核工作的具体组织实施。（二）职责分工1.医院感染考核领导小组负责制定和修订科室院感考核制度及考核标准。审定考核计划、考核结果及整改措施。协调解决考核工作中出现的重大问题。2.考核办公室制定年度考核计划，明确考核时间、内容、方法及人员安排。组织实施考核工作，通过现场检查、查阅资料、人员访谈等方式收集考核信息。对考核数据进行汇总、分析和评价，撰写考核报告。跟踪督促科室落实整改措施，对整改情况进行复查。3.相关职能部门医务科负责对医疗行为中医院感染防控措施的执行情况进行监督检查，并纳入考核。护理部负责对护理工作中医院感染预防与控制措施的落实情况进行考核。后勤管理部门负责对医院环境卫生、消毒供应、污水处理等后勤保障工作中的医院感染管理情况进行考核。三、考核内容与标准（一）医院感染管理组织与制度1.科室成立医院感染管理小组，明确小组成员职责，定期开展活动，有记录。2.制定本科室医院感染管理制度和流程，并组织学习与培训，有记录。3.科室工作人员熟悉医院感染防控知识和技能，掌握本科室医院感染防控要点。（二）医院感染监测1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告和处理医院感染病例，漏报率不超过[X]%。2.对重点部位、重点环节、重点人群进行目标性监测，如手术部位感染监测、导尿管相关尿路感染监测等，数据准确、完整。3.定期对医院感染监测数据进行分析，总结医院感染发生情况及趋势，提出改进措施。（三）消毒隔离1.科室布局合理，清洁区、污染区分区明确，通风良好。2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌符合规范要求，有记录。3.无菌物品管理规范，存放环境符合要求，有效期内使用，无过期、污染现象。4.医务人员严格执行手卫生制度，手卫生依从性达到[X]%以上。5.病房、治疗室等环境清洁卫生，定期消毒，消毒效果符合标准。（四）医疗废物管理1.医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和处置符合《医疗废物管理条例》等相关规定。2.医疗废物登记资料完整，保存时间不少于[X]年。3.医疗废物暂存处设施设备齐全，定期清洁消毒，无环境污染。（五）抗菌药物合理使用1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，规范抗菌药物使用。2.抗菌药物使用率、使用强度等指标符合规定要求，有分析和改进措施。3.开展抗菌药物临床应用监测，定期对科室抗菌药物使用情况进行评估。（六）职业防护1.科室为工作人员提供必要的职业防护用品，如口罩、手套、护目镜等。2.工作人员正确使用职业防护用品，知晓职业暴露后的应急处理流程。3.定期组织职业防护培训，提高工作人员职业防护意识和能力。四、考核方法与频率（一）考核方法1.定期考核：每季度开展一次全面考核，考核办公室按照考核标准，对各科室进行现场检查、资料查阅等。2.不定期抽查：根据医院感染管理工作需要，对重点科室、重点环节进行不定期抽查。3.专项考核：针对医院感染管理中的专项工作，如医院感染暴发调查处置、新的医院感染防控措施落实情况等，进行专项考核。（二）考核频率1.临床科室、医技科室每季度考核一次。2.行政后勤科室每年考核一次。五、考核结果评定与反馈（一）考核结果评定考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。1.优秀：考核得分在[X]分及以上，科室医院感染管理工作成绩突出，各项指标均符合要求，无医院感染暴发事件发生。2.合格：考核得分在[X]分至[X]分之间，科室医院感染管理工作基本符合要求，存在一些minor问题，但未影响医疗安全。3.不合格：考核得分低于[X]分，科室医院感染管理工作存在较多问题，不符合相关法律法规和行业标准要求，或发生医院感染暴发事件。（二）考核结果反馈考核结束后，考核办公室及时向被考核科室反馈考核结果，指出存在的问题，提出整改意见和建议。被考核科室对考核结果有异议的，可在接到反馈结果后[X]个工作日内，向考核领导小组提出申诉，考核领导小组应在接到申诉后[X]个工作日内进行复查，并将复查结果告知申诉科室。六、整改措施与跟踪（一）整改措施1.对于考核结果为合格的科室，应针对存在的问题制定整改措施，明确整改责任人及整改期限，在[X]周内将整改报告报送考核办公室。2.对于考核结果为不合格的科室，医院将下达整改通知书，责令其限期整改。科室应在接到整改通知书后[X]周内制定详细的整改方案，明确整改目标、措施、责任人及整改期限，并报送考核办公室。整改方案应具有可操作性，能够切实解决科室医院感染管理工作中存在的问题。（二）跟踪考核办公室负责对科室整改情况进行跟踪检查，定期到科室了解整改工作进展情况，督促整改措施落实到位。整改期限届满后，对科室进行复查，复查合格的，解除整改；复查仍不合格的，将对科室进行严肃处理，如扣发科室绩效奖金、对科室负责人进行诫勉谈话等。七、奖惩机制（一）奖励1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励。2.在医院感染防控工作中有创新举措，取得显著成效的科室，可优先推荐参加医院及上级部门的评优评先活动。（二）惩罚1.对考核结果为不合格的科