循证医学：子宫内膜异位症课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：子宫内膜异位症课件01ONE前言

前言作为一名在妇科临床一线工作了12年的护理人员，我常说“子宫内膜异位症（内异症）是女性的‘沉默杀手’”——它藏得深、痛得久，还总被当成普通痛经忽略。记得刚入职时，带教老师指着一张盆腔MRI片子告诉我：“你看这些散在的异位病灶，像种子一样种在卵巢、宫骶韧带、直肠陷凹，甚至膀胱、肺里，每个月跟着月经‘出血’，能不疼吗？”从那时起，我便开始关注这一疾病的护理。近年来，循证医学（EBM）强调“最佳研究证据+临床经验+患者价值观”的结合，在内异症的诊疗护理中尤为关键。这类患者常因长期疼痛、生育需求、疾病复发等问题陷入身心双重困境，护理工作不仅要缓解症状，更要帮她们重建对生活的掌控感。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角展开分享，希望能为同仁们提供一些可借鉴的实践思路。02ONE病例介绍

病例介绍记得去年春天，门诊来了一位32岁的张女士。她皱着眉扶着腰坐下，第一句话就是：“护士，我痛经10年了，这两年疼得吃不下饭，月经干净了还觉得肛门坠着疼，是不是得癌症了？”现病史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天。22岁起经期下腹坠痛，需口服布洛芬缓解；近2年疼痛进行性加重，经期第1-2天需卧床，伴恶心呕吐，经后仍有肛门坠胀感；同房时深部疼痛明显；未避孕2年未孕。既往史：否认慢性疾病，无手术史，母亲有“痛经”史。辅助检查：妇科超声：子宫后位，大小正常；右侧卵巢见5cm×4cm囊性包块，壁毛糙，内见细密光点（考虑“巧克力囊肿”）；

病例介绍CA125：58U/ml（正常＜35U/ml）；盆腔MRI：子宫直肠陷凹见3cm×2cm结节状病灶，T2加权像呈低信号（符合深部浸润型内异症）；腹腔镜探查（术后病理）：右侧卵巢子宫内膜异位囊肿，宫骶韧带、直肠陷凹异位内膜种植灶。诊疗经过：行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除+异位病灶切除术，术后予GnRH-a（戈舍瑞林）3.6mg皮下注射，每28天1次，共3周期。这个病例几乎涵盖了内异症的典型特征：渐进性痛经、性交痛、不孕、深部浸润病灶及卵巢囊肿，是我们理解疾病护理需求的“活教材”。03ONE护理评估

护理评估面对张女士这样的患者，护理评估需从“身体-心理-社会”多维度展开，既要抓住疼痛、生育等核心问题，也要关注她对疾病的认知和支持系统。

身体评估疼痛评估：采用数字评分法（NRS），张女士经期疼痛峰值达8分（10分为最痛），经后肛门坠胀感评3分；疼痛部位集中在下腹正中及腰骶部，向肛门放射；疼痛与月经周期严格相关，经期第1天最重，持续至经净后2-3天；需每日口服布洛芬2次（400mg/次）才能部分缓解。妇科体征：妇科检查时，她因紧张身体紧绷，双合诊触及子宫后倾固定，宫骶韧带可及3个触痛结节（最大约0.5cm），右侧附件区可扪及囊性包块，活动度差，触痛（+）。生育相关：她和丈夫均为独生子女，双方老人催生压力大，近1年因疼痛回避性生活，夫妻关系略显紧张。

心理社会评估初次沟通时，张女士反复问：“这病能治好吗？会不会癌变？”眼神里满是焦虑。她是小学老师，近半年因经期请假频繁，担心影响工作考核；丈夫是程序员，虽体贴但对疾病了解有限，常说“多喝热水”却无法真正共情。焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（≥10分提示中重度焦虑），主要因疼痛控制不佳、生育失败、疾病复发担忧所致。

辅助检查验证结合超声、MRI及CA125结果，我们确认了内异症的临床分期（r-AFS评分：卵巢囊肿4分+深部结节4分+粘连4分=12分，属Ⅲ期），为后续护理措施提供了客观依据。通过评估，我们发现张女士的核心需求是“控制疼痛、改善生育结局、缓解焦虑”，这也将是护理诊断和目标制定的基础。04ONE护理诊断

护理诊断基于循证护理（EBN）的“问题-证据-干预”逻辑，结合张女士的评估结果，我们提炼出以下护理诊断：急性/慢性疼痛：与异位内膜受周期性激素影响出血，刺激周围组织及神经末梢有关（证据：《子宫内膜异位症护理指南（2022）》指出，80%患者以疼痛为首要症状，与病灶局部炎症反应相关）。焦虑：与疾病反复发作、生育需求未满足及对治疗效果的不确定感有关（证据：国内研究显示，内异症患者焦虑发生率达45%-60%，与疼痛程度、生育压力呈正相关）。知识缺乏（特定疾病知识）：缺乏内异症病因、治疗及自我管理的相关知识（依据：入院时患者认为“痛经忍忍就好”，对手术和药物治疗的目的、副作用认知不足）。

护理诊断潜在并发症：术后出血、感染、卵巢功能抑制相关不良反应（如潮热、骨密度降低）（依据：腹腔镜术后出血发生率约2%-5%，GnRH-a治疗3个月以上可能出现低雌激素症状）。这些诊断环环相扣——疼痛是核心症状，焦虑源于疼痛和生育压力，知识缺乏会影响治疗依从性，而潜在并发症则需要提前预防。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、中期改善生活质量、长期预防复发”的分层目标，并结合循证证据落实具体措施。

疼痛管理：从“被动止痛”到“主动干预”目标：2周内经期疼痛NRS评分≤5分，减少止痛药依赖。措施：非药物干预：①经期前3天开始下腹部热敷（40-45℃，每次20分钟），促进局部血液循环（证据：《疼痛护理专家共识》推荐热敷用于原发性痛经，内异症疼痛可借鉴）；②指导经前1周进行“三阴交+关元穴”按摩（拇指按压，每穴1分钟，每日2次），我曾见一位患者坚持按摩后，疼痛评分从7分降到5分；③建议经期避免久坐，每1小时起身活动5分钟，减少盆腔充血。药物干预：与医生协作，调整布洛芬为经前1天开始服用（400mg，q12h），比疼痛发作后再用药效果更稳定（证据：NSAIDs在前列腺素合成早期使用效果更佳）；术后予GnRH-a治疗时，同步补充钙剂（1000mg/d）和维生素D（800IU/d），预防低雌激素相关骨量流失。

焦虑缓解：从“情绪安抚”到“认知重构”目标：1个月内GAD-7评分≤7分，建立积极应对方式。措施：共情沟通：第一次查房时，我握着张女士的手说：“我理解这种疼——像有人在肚子里拧毛巾，还放射到肛门，连坐都坐不住。”她瞬间红了眼眶，说“终于有人懂了”。这种“疼痛被看见”的共鸣，是建立信任的第一步。生育知识科普：请生殖科医生会诊后，我们用图表解释“内异症影响生育的机制”（如盆腔微环境改变、卵巢储备下降），并告知“术后1年内是生育黄金期”，帮她制定“术后3个月开始监测排卵”的计划，把“不确定感”转化为“可执行步骤”。支持小组链接：推荐她加入医院的“内异症患者微信群”，群里有术后成功怀孕的“前辈”分享经验，她后来告诉我：“看到别人能好，我也有希望了。”

知识强化：从“被动灌输”到“主动参与”目标：出院前能复述内异症的病因、治疗方案及自我监测要点。措施：个性化宣教单：针对张女士的教师职业，用“课堂笔记”形式整理知识点：①病因：内膜“跑错地方”，与经血逆流、遗传等有关；②治疗：手术“拆炸弹”（清除病灶）+药物“浇灭火”（抑制卵巢功能）；③自我监测：记录疼痛日记（日期、疼痛评分、止痛药用量）、观察异常出血（非经期出血需警惕病灶活动）。情景模拟演练：模拟“术后出现哪些情况要立即就诊？”（如突发剧烈腹痛→可能囊肿破裂；发热＞38.5℃→可能感染），通过问答强化记忆。

并发症预防：从“事后处理”到“事前预警”目标：住院期间无出血、感染发生；GnRH-a治疗期间无严重骨痛或骨折。措施：术后6小时重点观察：每30分钟监测血压、心率（张女士术后2小时心率从78次/分升至92次/分，伴下腹胀痛，立即报告医生，经查为腹腔少量积血，予缩宫素静滴后缓解）；感染防控：指导会阴擦洗（2次/日）、尽早下床活动（术后6小时坐起，12小时床边行走），张女士术后第3天体温37.8℃，我们立即检查切口（无红肿渗液）、复查血常规（WBC8.2×10⁹/L），确认是“吸收热”后，她才放下心来；GnRH-a副作用管理：每次注射前评估潮热频率（从最初每日10次减至3次）、指导使用植物雌激素（如大豆异黄酮）缓解不适，3个月后复查骨密度（T值-1.2，未达骨质疏松）。

并发症预防：从“事后处理”到“事前预警”这些措施不是“照本宣科”，而是结合张女士的个体情况动态调整——比如她对“骨密度”很担心，我们便增加了“每日喝2杯牛奶”的饮食指导，把“指南”变成“她的生活”。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理内异症本身及治疗过程中，可能出现两类并发症：疾病相关（如囊肿破裂、肠梗阻）和治疗相关（如术后出血、药物副作用）。

疾病相关并发症卵巢巧克力囊肿破裂：多发生在经期或剧烈活动后，表现为突发撕裂样腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）。张女士术前曾有一次“同房后下腹剧痛”，急诊超声提示囊肿直径5cm（接近破裂阈值），这也是我们建议手术的重要原因。护理中需告知患者“避免突然改变体位、同房动作轻柔”，出现上述症状立即就诊。深部浸润型内异症（DIE）相关肠梗阻：若病灶侵犯直肠，可能出现周期性便血、排便痛，严重时肠梗阻（腹痛、腹胀、停止排气排便）。张女士MRI显示直肠陷凹病灶，我们指导她“多吃高纤维食物、保持大便通畅”，并提醒“经期出现排便困难及时联系医生”。

治疗相关并发症No.3术后出血：腹腔镜手术虽微创，但卵巢囊肿剥除面可能渗血。我们的经验是：术后6小时内重点观察生命体征、腹部体征（如腹胀加重、叩诊浊音）及引流管性状（正常为淡红色，每小时＞50ml需警惕）。GnRH-a治疗副作用：除了潮热、骨量流失，部分患者会出现情绪波动（如抑郁）。张女士注射第2针后说“最近总想哭”，我们联系医生调整了剂量（改为每35天1次），并建议她“每天散步30分钟、听轻音乐”，2周后情绪明显好转。护理的关键在于“提前预警”——比如对DIE患者，我们会在宣教时说：“如果经期大便带血，或者好几天没排便还肚子疼，一定要马上来医院。”这种“把风险说清楚”的沟通，能帮患者成为自己的“第一监护人”。No.2No.107ONE健康教育

健康教育内异症是“慢性病”，健康教育需贯穿“术前-术后-长期管理”全程，目标是让患者从“被照顾者”转变为“自我管理者”。

术前教育：消除恐惧，建立配合疾病认知：用模型演示“内膜怎么‘跑’到卵巢和直肠陷凹”，解释“手术不是‘切子宫’，而是清除病灶、保留生育功能”；术前准备：指导肠道准备（术前1天流质饮食、口服聚乙二醇清肠）、备皮注意事项（避免刮伤皮肤）；心理建设：告诉张女士：“手术中我们会尽量保护卵巢功能，但术后可能还会疼，这是因为小病灶没完全清除，需要药物接着控制。”提前“打预防针”，反而减少了她的术后失望。

术后教育：促进康复，预防复发活动指导：术后1个月内避免提重物（＞5kg）、久站（＞1小时），3个月内禁止盆浴和性生活（防止感染）；用药指导：GnRH-a需按时注射（漏打超过3天可能影响疗效），告知“打针后月经会停，这是正常的，停药后3-6个月会恢复”；生育规划：建议术后1年内积极试孕（自然受孕或辅助生殖），因为“术后6-12个月是盆腔环境最佳期”。

长期管理：定期随访，动态调整随访计划：术后每3个月复查CA125、超声（观察病灶复发），每年查骨密度（GnRH-a治疗超过6个月需加用反向添加治疗）；01症状监测：教张女士记“症状日记”（模板：日期、疼痛评分、用药情况、异常出血/排便/排尿），复诊时带过来，医生能更精准调整方案；02生活方式：推荐“低GI饮食”（减少炎症反应）、规律运动（每周3次瑜伽或游泳，改善盆腔循环）、戒烟（研究显示吸烟会加重内异症）。03出院时，张女士说：“以前我以为得了这病就完了，现在知道只要好好管，能和它‘和平共处’。”这正是健康教育的意义——不是“治愈焦虑”，而是“赋予力量”。0408ONE总结

总结回想起张女士的治疗过程，她从入院时蜷缩着身子喊疼，到出院时笑着说“下次复诊要带B