私密医美养护诊疗协议

私密医美养护诊疗协议甲方（患者）：姓名________，性别____，出生日期______年____月____日，联系地址________________________乙方（医疗机构）：名称________________________，执业许可证号________________________，地址________________________，法定代表人/负责人________甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等法律法规，就甲方接受乙方私密医美养护诊疗事宜达成如下协议，以资共同遵守：一、诊疗项目经双方协商，乙方为甲方提供以下私密医美养护服务（具体项目以附件《诊疗项目清单》为准）：1.________________________（如：外阴紧致射频治疗）2.________________________（如：私密抗衰护理）3.________________________（如：私密清洁修复）注：本项目需以甲方术前检查符合指征为前提，乙方有权根据检查结果调整或取消项目。二、术前检查与告知义务1.术前检查：甲方需配合完成必要检查，包括但不限于妇科常规、凝血功能、传染病筛查（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋）、心电图（必要时）。2.甲方如实告知义务：甲方应如实披露以下信息，隐瞒导致不良后果的，由甲方承担全部责任：-既往病史：妇科炎症、过敏史、手术史、外伤史；-当前状况：妊娠/哺乳状态、月经期、抗凝药物服用史；-其他私密部位健康信息。3.乙方告知义务：乙方需向甲方充分说明检查必要性及结果，若不符合指征，有权拒绝诊疗，已产生的检查费由甲方承担。三、知情同意与风险告知1.乙方已向甲方详细说明项目目的、方法、预期效果、风险及替代方案，甲方已签署《私密医美养护知情同意书》（附件）。2.可能风险（含合理风险及异常风险）：-局部反应：轻微红肿、疼痛、瘙痒（1-7天消退）；-感染风险：未遵医嘱护理或基础炎症可能引发感染，需及时复诊；-效果差异：因个体年龄、皮肤弹性等差异，可能未达预期；-过敏反应：对药物/耗材过敏（如皮疹、红肿）；-罕见风险：瘢痕形成、色素沉着/减退。3.甲方确认已理解风险，自愿承担合理风险（乙方操作不当除外）。四、诊疗费用1.总费用：人民币______元（大写：________________________），包含术前检查费、诊疗费、耗材费、术后首次复诊费。2.另行承担费用：-甲方主动要求的额外项目费；-甲方未遵医嘱导致的并发症治疗费；-交通费、住宿费等非协议约定费用。3.支付方式：诊疗前一次性支付，乙方出具正规医疗票据。五、诊疗与护理要求1.术前准备：诊疗前3天禁性生活、停用阴道药物，保持私密清洁；月经期需待结束3天后再诊疗。2.术中配合：如实告知术中感受（如疼痛、不适），配合医师操作。3.术后护理：-遵医嘱使用外用消炎药、润滑剂；-术后1个月禁性生活、盆浴、游泳及剧烈运动；-用温水清洁私密部位，避免刺激性洗液；-按约定复诊（术后3天、7天、1个月），异常情况（大量出血、发热、剧烈疼痛）立即联系乙方。六、双方权利义务甲方权利-了解诊疗详情及风险；-要求乙方保护私密信息；-对操作不当导致的损害主张赔偿。甲方义务-如实告知健康信息，配合检查诊疗；-遵医嘱护理及复诊；-按时支付费用；-不得泄露乙方诊疗流程秘密。乙方权利-根据健康状况调整方案；-收取约定费用；-甲方隐瞒病史导致后果的，不承担责任。乙方义务-具备合法执业资质（机构/医师）；-充分履行知情告知；-按医疗规范操作，保障安全；-严格保密甲方私密信息（法律法规要求除外）；-操作不当导致损害的，承担赔偿责任（含后续治疗费、误工费等）。七、风险与责任承担1.不可抗力导致诊疗终止的，互不担责，乙方退还未发生费用；2.甲方未遵医嘱/隐瞒病史导致后果的，自行承担；3.乙方操作不当导致损害的，承担全部责任（含实际损失赔偿）。八、隐私保护1.双方对甲方私密信息（诊疗项目、检查结果、身体状况等）严格保密，不得向第三方泄露（经甲方书面同意或法律要求除外）；2.乙方不得将甲方诊疗照片/视频用于商业宣传，除非书面授权。九、违约责任1.甲方逾期付费：每逾期1日按未付金额0.5‰支付违约金，逾期7日以上乙方有权终止诊疗，已产生费用由甲方承担；2.乙方操作不当：赔偿甲方实际损失100%，并承担法律责任；3.隐私泄露：违约方支付违约金______元（大写：________________________），造成损失的额外赔偿。十、争议解决协商不成的，任何一方有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。十一、其他1.本协议自双方签字（甲方签字、乙方盖章）之日起生效；2.一式两份，甲乙各执一份，附件（《诊疗项目清单》《知情同意书》《术前检查报告》）为本协议组成部分。甲方（