重医大核医学作业习题：呼吸系统显像

第十三章呼吸系统显像放射性核素肺显像临床上主要用于肺栓塞（PE）的诊断及治疗后随访和慢性阻塞性肺病如肺气肿的诊断。第一节肺灌注显像(pulmonaryperfusionimaging)一、显像原理经肘静脉注射粒径大小为10～60μm的放射性颗粒，这些颗粒随肺动脉血流混合并均匀地一过性嵌顿于肺毛细血管床内,嵌顿数量的多少与肺动脉血流灌注状况成正比。当肺动脉血流减少或中断时，肺影像的相应区域出现放射性分布减低或缺损。二、显像方法静脉注射99mTc标记的大颗粒聚合人血清白蛋白（macroaggregatedalbumin,MAA）37~110Mbq（１~３mCi）或人血清白蛋白微球（humanalbuminmicrospheres,HAM），前者最为常用。采用仰卧位注射，疑有肺动脉高压等引起肺内血流重新分布的疾病时可采用直立位注射。显像以采用坐位或立位为宜，以避免腹部结构对肺的挤压。平面显像常规取前后位（ANT）、后前位（POST）、左侧位（L-LAT）、右侧位（R-LAT）、左后斜位（LPO）、右后斜位（RPO），必要时加做左前斜位（LAO）、右前斜位（RAO）。解剖分段如图所示（图13-1）。右上叶：1尖段，2后段，3前段右中叶：4外段，5内段右下叶：6背段，7内基底段（图中未标出，因从表面不能显示），8后基底段，9外基底段，10前基底段左上叶：11尖后段，12前段，13上舌段，14下舌段左下叶：15背段，16前内基底段，17外基底段，18后基底段三、正常影像分析双肺影像清晰，放射性分布均匀（图13-2）。由于肺尖厚度较薄所以较肺底部放射性略显稀疏。进行分肺血流定量分析时，左肺为45%，右肺为55%。四、异常影像及其临床意义一侧肺不显影：主要见于先天性一侧肺动脉发育不全，一侧肺动脉栓塞、一侧肺门肿瘤等。肺叶和肺段的放射性减低：在各种体位上的位置和形态均与其解剖表现相一致。可以为楔形、条形或矩形等。多发肺段性的放射性减低或缺损是肺动脉栓塞的重要表现。弥漫性分布异常：双肺多发、散在的放射性减低或缺损区，多为慢性阻塞性肺病导致广泛性肺血运受损的表现。放射性分布逆转：正常人受重力的影响，直立位时肺底血流量较肺尖大3～10倍。随着肺内血管阻力增加，这种正常血流分布会逐渐消失，甚至出现肺尖高于肺底的情况，称为放射性分布逆转。多见于慢性阻塞性肺部疾病的晚期、以及各种原因导致的肺动脉高压。五、临床应用：常与肺通气显像联合应用，用于诊断肺栓塞等疾病，详见肺通气显像。第二节肺通气显像(Pulmonaryventilationimaging)一、显像原理经呼吸道吸入放射性气体或气溶胶，前者随气流到达终末细支气管并扩散分布于肺泡内，后者沉积在细支气管和肺泡壁上，从而显示肺通气影像。二、显像方法133Xe和81mKr气体为肺通气显像剂，雾化99mTc-DTPA为气溶胶吸入显像剂。通气显像吸入显像剂后经吸入相、平衡相和清除相，反映肺内局部放射性气体的分布和清除，它与该局部肺通气量、换气量成正相关。用雾化装置将99mTc-DTPA雾化成气溶胶微粒,经呼吸道吸入后，行吸入显像。当呼吸道某部位发生狭窄或完全阻塞时，雾化颗粒不能进入阻塞部位以下呼吸道，肺泡出现放射性分布稀疏或缺损区。采集体位与灌注相一致。三、正常影像分析一次能被吸入的放射性气体量较少，通气显像吸入相影像上肺尖及肺的边界轮廓不甚清晰。经反复呼吸3～5min，肺内放射性明显增多，平衡期影像清晰，放射性分布均匀，此期可进行多体位显像，得到与肺灌注显像一致的图像。99mTc-DTPA雾化颗粒在肺内清除缓慢，可进行多体位显像（图13-3），影像与肺灌注像相似，但解剖界限不如肺灌注显像明确。通气／灌注显像时，重力对肺血流灌注显像的影响明显大于通气显像，直立位显像时，肺尖部通气/血流比值明显大于肺底部。四、临床应用1、肺动脉栓塞的诊断与疗效判断肺动脉栓塞典型的肺灌注显像表现为多个肺段性放射性减低或缺损区，肺通气显像和胸部X线检查正常(图13-4)，两者呈“不匹配”（mismatch）。因栓子的大小不同,放射性分布减低或缺损区可为亚肺段性、叶性或全肺。肺通气和灌注显像相结合使用，对肺动脉栓塞诊断的准确性达95%~100%，是诊断该病的首选方法。如果在溶栓治疗过程中进行显像观察，根据血管通畅情况，为选择合适的终止用药时间提供依据（图13-5）。2．慢性阻塞性肺部疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）的早期诊断放射性气体吸入显像的表现是达到平衡相时有弥漫性的放射性稀疏和/或缺损区；清除相有放射性的弥漫性滞留。放射性气溶胶吸入显像时，吸入的气溶胶颗粒随吸入气体通过狭窄气道时，受涡流形成的影响，气道狭窄处放射性沉积增多，图像上形成“热点”，其远端肺实质内放射性分布减少，呈弥漫性稀疏区或缺损区（图13-6）。这些表现常较X线平片敏感，有利于本病的诊断。3．肺肿瘤手术适应证的选择、肺机能预测肺肿瘤病灶直接侵润或压迫临近的肺血管可导致局部血流减少或完全阻断，肺灌注显像会在相应的区域表现为放射性稀疏或缺损区，其范围较X线胸片病灶面积要大，对于临床确定手术切除的可行性和切除范围具有指导意义。结合肺通气显像在肺功能方面可以对手术的可行性进行评估，判断术后残余肺功能。4．肺动脉高压症的评价肺灌注、通气联合显像有助于继发性和原发性肺动脉高压的鉴别。前者表现为多发的非节段性“不匹配”放射性分布减低区，而原发性肺动脉高压多表现为“逆向不匹配”（可高达63%），即在通气显像上表现为放射性分布稀疏缺损的区域，在肺灌注显像时可有不同程度的放射性分布改善。由于通气障碍区血流难以进行有效的气体交换，这种“逆向不匹配”的存在是临床低氧血症的重要原因。（复旦大学附属中山医院石洪成）第三节肺肿瘤阳性显像肺肿瘤摄取显像剂，使病变部位表现为“热区”。67Ga、201Tl、99mTc-MIBI和有关的单克隆抗体都是肺癌阳性显像常用的显像剂。67Ga可明显浓聚于恶性肿瘤细胞内，可能与血清转铁蛋白(serumtransferrin)结合有关，用于对原发肺肿瘤的探查及其累及范围的确定。肺癌患者67Ga显像的阳性率达85%～95%，阳性率的高低与肿瘤的大小成显著正相关。67Ga显像还可用于判断肿瘤是否累及肺门和纵隔淋巴结，是一种安全可靠、简便无创的方法，为活检部位的选择提供依据。但由于炎症和肉芽组织也能摄取67Ga，所以肺内结核、炎症等病灶也会出现假阳性，在分析图像时应当密切结合临床。201Tl的生物特性与K+相似，在肿瘤细胞内的摄取、蓄积与K+进入细胞内的机制类似，即依赖细胞膜上的Na-K-ATP酶系统，同时还与肿瘤组织的血供、肿瘤细胞类型、活性和细胞膜通透性等因素有关。99mTc-MIBI在肿瘤中浓聚的确切机制尚不清楚，可能的机理为：靠被动跨膜转运进入肿瘤细胞，不与细胞的膜性成分结合，与细胞膜、线粒体膜电位及较高的代谢水平密切相关。201Tl和99mTc-MIBI显像都可用于肺癌及纵膈淋巴结转移的诊断，尤其腺癌和小细胞肺癌的阳性率最高，可达100%