循证医学：腰椎退行性疾病手术课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：腰椎退行性疾病手术课件01ONE前言

前言站在骨科病房的走廊里，我常常能听到这样的对话：“大夫，我这腰腿疼了三年，贴膏药、针灸都试过，最近左腿麻得连床都下不了……”“护士，做完手术能彻底好吗？会不会瘫啊？”这些带着焦虑与期待的声音，来自被腰椎退行性疾病困扰的患者。作为从业12年的骨科护士，我深知这类疾病的普遍性——我国40岁以上人群中，腰椎退行性病变发生率超60%，其中15%-20%需手术干预。什么是腰椎退行性疾病？它是椎间盘、椎体、小关节等结构因老化、劳损发生退变，引发腰椎不稳、椎管狭窄、椎间盘突出等病理改变，最终导致腰痛、下肢放射痛、间歇性跛行甚至神经功能障碍的一组疾病。手术是终末期患者的关键治疗手段，但从术前评估到术后康复，每个环节都需要科学证据的支撑——这正是循证医学的核心：将最佳研究证据、临床经验与患者意愿结合，制定个体化方案。

前言今天，我将以一例典型的腰椎退行性疾病手术患者的全程护理为例，和大家分享如何用循证思维开展临床工作。这个病例里，有患者的恐惧与信任，有团队的协作与调整，更有我们对“以患者为中心”的深刻践行。02ONE病例介绍

病例介绍2023年5月，我们科收治了56岁的张老师。她是中学语文老师，30年站讲台的职业让她的腰早有“老毛病”——久坐后腰痛，休息能缓解。但近半年症状突然加重：左下肢从臀部到小腿后侧像“过电”一样疼，夜间睡觉翻身都困难；最近2周，她发现左脚趾背伸没力气，走路50米就得扶墙歇会儿。外院保守治疗（脱水、营养神经、理疗）效果不佳，MRI提示L4-5椎间盘向左后突出8mm，伴L4椎体轻度滑脱，硬膜囊及左侧神经根明显受压；CT显示L4-5椎管矢状径仅8mm（正常≥12mm），符合“腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎不稳”诊断。经骨科团队MDT讨论，结合《腰椎退行性疾病诊疗指南（2022）》中“保守治疗3月无效、出现进行性神经功能缺损需手术”的证据，决定为张老师行“腰椎后路减压+L4-5椎间盘切除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合术（PLIF）”。

病例介绍术前访视时，我第一次见到张老师。她蜷在病床上，左手攥着护腰，眉头拧成一团：“护士，我听说手术要在腰上打钉子，会不会伤到神经？术后是不是得躺三个月？”她的丈夫在旁搓着手：“她一辈子要强，现在连给学生改作业都做不了……”那一刻，我意识到手术不仅是技术问题，更是一场需要医患共同面对的“心理战”。03ONE护理评估

护理评估护理评估是循证护理的起点。我们从“生理-心理-社会”多维度对张老师进行了系统评估。术前评估：生理状态：VAS疼痛评分7分（静息时5分，活动后7分）；左下肢直腿抬高试验30阳性（正常≥70），踇背伸肌力3级（正常5级）；鞍区感觉正常，二便功能无异常；BMI24.5，无高血压、糖尿病等基础病，但存在“长期久坐”“缺乏核心肌群锻炼”的危险因素。心理状态：焦虑自评量表（SAS）得分58分（轻度焦虑），主要顾虑是“手术风险”“术后康复效果”“能否回归工作”。

护理评估社会支持：丈夫退休，可全程陪护；女儿在本地工作，能提供经济支持；患者职业为教师，对“恢复精细动作（如书写）”需求迫切。术后评估（术后24小时）：生命体征：T37.2℃，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg（未用降压药）。伤口与引流：腰后正中切口长约10cm，敷料干燥无渗血；负压引流管通畅，24小时引流量80ml，淡红色。神经功能：左下肢疼痛VAS评分3分，踇背伸肌力4级；双下肢皮肤感觉对称，足背动脉搏动有力。活动能力：可轴线翻身，但因害怕疼痛拒绝主动抬腿。

护理评估并发症迹象：双下肢无肿胀，Homan征（-）；切口周围无红肿热痛；未诉头痛、恶心（排除脑脊液漏）。04ONE护理诊断

护理诊断焦虑：与担心手术效果、康复预后有关（证据：SAS评分58分，反复询问“多久能上班”）。基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们梳理出5项核心护理诊断：躯体活动障碍：与术后制动、疼痛及长期神经受压导致的肌肉萎缩有关（证据：主动抬腿困难，肌力未完全恢复）。急性疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关（证据：术后VAS3分，患者主诉“翻身时伤口牵拉痛”）。潜在并发症：深静脉血栓（DVT）：与术后卧床、血流缓慢、手术应激有关（证据：患者年龄＞50岁，卧床＞48小时，为DVT中危人群）。

护理诊断知识缺乏：缺乏术后康复、体位管理的相关知识（证据：患者问“能不能侧睡？”“什么时候能洗澡？”）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施循证护理的关键是“目标可量化、措施有依据”。我们以《骨科围手术期护理指南（2023）》《中国深静脉血栓预防专家共识》为指导，制定了以下方案：1.急性疼痛管理（目标：术后72小时VAS≤3分，静息时无明显疼痛）药物干预：术后采用多模式镇痛（帕瑞昔布钠40mgq12h静脉注射+盐酸曲马多缓释片50mgbid口服），根据患者反馈调整剂量（如夜间疼痛加重时，加用塞来昔布200mgpo）。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及诱发因素；术后6小时开始低频脉冲电治疗（参数：频率2Hz，强度以患者耐受为度），促进局部血液循环；播放轻音乐（患者偏好古筝曲），分散注意力。2.躯体活动障碍干预（目标：术后3天可独立轴线翻身，术后7天在助行器辅助下行走

护理目标与措施10米）早期康复训练：术后6小时指导“踝泵运动”（背伸-跖屈，每组20次，3组/小时），预防肌肉萎缩；术后24小时开始“股四头肌等长收缩”（绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，10次/组，5组/日）。体位管理：严格轴线翻身（护士一手扶肩，一手扶臀，保持躯干直线），侧卧时双膝间夹软枕，减轻腰部压力；术后48小时床头摇高至30，逐步过渡到半坐卧位（每次15分钟，2次/日）。

护理目标与措施3.焦虑缓解（目标：3日内SAS评分≤50分，能主动参与康复计划制定）认知干预：用3D动画演示手术过程（重点讲解“神经监测仪实时保护神经”），展示同类患者术后1个月恢复上班的案例（经患者同意）；发放“康复进度表”，明确“术后1周行走-2周家务-1月轻工作”的时间节点。情感支持：鼓励丈夫参与护理（如协助翻身、记录疼痛日记），组织“病友交流会”，请术后3个月的王老师（同样职业）分享“我是怎么回到讲台的”。4.深静脉血栓预防（目标：住院期间D-二聚体正常，双下肢周径差＜2cm）机械预防：术后即穿戴医用弹力袜（膝长型，压力梯度18-20mmHg），使用间歇性气压泵（30分钟/次，2次/日）。药物预防：术后12小时开始低分子肝素钠4000IU皮下注射（排除出血风险后），监测凝血功能（APTT维持在正常1.5-2倍）。

护理目标与措施5.知识强化（目标：出院前能复述“3不原则”——不弯腰、不久坐、不负重）分层教育：术后当日重点讲解“轴线翻身方法”；术后3日教“正确起床步骤”（平躺→屈膝→侧移→用肘撑坐起）；出院前演示“抱物姿势”（下蹲抱物，保持腰部直立）。工具辅助：制作“康复小卡片”（图文版），包括“每日锻炼清单”“危险动作示例”；扫码观看科室录制的“腰椎保护科普视频”（时长5分钟，语言通俗）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理腰椎手术并发症可能影响预后，甚至危及生命。我们以“早发现、早处理”为原则，重点关注以下4类并发症：1.切口感染（发生率约2%-5%）观察要点：术后3日起监测体温（＞38.5℃警惕感染），观察切口有无红肿、渗液（尤其是淡黄色浑浊液），触诊有无波动感；复查血常规（WBC＞10×10⁹/L、中性粒细胞比例＞80%）。应对措施：若怀疑感染，立即通知医生，取渗液做细菌培养+药敏；加强换药（先用0.5%碘伏消毒，再覆盖银离子抗菌敷料）；必要时拆除部分缝线，充分引流。

并发症的观察及护理2.脑脊液漏（发生率约1%-3%，多因硬膜囊损伤）观察要点：术后引流液呈淡红色、清亮，或拔除引流管后切口渗液增多；患者主诉“坐起时头痛加重，平卧缓解”（低颅压性头痛）。应对措施：一旦发现，立即去枕平卧，头低脚高位（抬高床尾15）；限制补液量（避免颅压过高）；若漏液量大（＞500ml/日），需腰大池引流或二次缝合。3.神经损伤（发生率＜1%，但后果严重）观察要点：术后双下肢感觉、运动功能较术前是否恶化（如从肌力4级降至3级），是否出现鞍区麻木、二便失禁（马尾综合征）。应对措施：立即报告医生，急查MRI明确原因；遵医嘱使用甲强龙冲击治疗（30mg/kg静滴，15分钟内完成，随后5.4mg/kg/h维持23小时）；指导患者进行盆底肌训练（收缩肛门10秒，放松10秒，10次/组，3组/日）。

并发症的观察及护理4.内固定物松动（多发生于术后3-6个月）观察要点：患者主诉“腰部突发锐痛”，活动时加重；复查X线可见螺钉位置偏移（与术后即刻片对比），CT显示骨融合不良（椎间隙无骨小梁通过）。应对措施：指导严格佩戴腰围（至少3个月），避免弯腰提重物；加强抗骨质疏松治疗（补充钙剂+维生素D，必要时用唑来膦酸）；若松动严重，需二次手术。在张老师的护理中，我们重点监测了DVT和神经功能：术后第3天，她左小腿轻度肿胀（周径差1cm），立即增加气压泵频次（3次/日），肿胀24小时内消退；术后72小时复查肌力，左踇背伸肌力恢复至5级，她笑着说：“脚趾头能往上翘了，像以前一样！”07ONE健康教育

健康教育练习“床上排便”（垫便盆时屈髋屈膝，避免腰部用力），避免术后因体位改变导致便秘。训练“腹式呼吸”（用鼻深吸气，腹部隆起，用口缓慢呼气），预防术后肺部感染；用模型讲解“钉子打在哪里”（L4、L5椎弓根），“融合器的作用”（替代病变椎间盘，促进骨愈合）；术前（重点：消除恐惧，建立配合）健康教育不是“填鸭式”说教，而是“精准滴灌”。我们根据张老师的需求，分三阶段实施：

术后（重点：规范行为，促进康复）第1周：强调“3个20分钟”——翻身每2小时1次，坐起每次不超过20分钟，行走每次不超过20分钟；第2周：指导“核心肌群训练”（仰卧位，屈膝，双手抱头，肩部抬离床面，保持5秒，10次/组）；第3周：演示“正确坐姿”（腰部垫软枕，双足平放，大腿与小腿呈90），避免“葛优躺”。出院后（重点：长期管理，预防复发）制定“3个月康复计划”：术后1月可做“小燕飞”（俯卧位，头、上肢、下肢同时抬离床面，保持5秒），2月游泳（蛙泳最佳），3月恢复轻体力工作（如批改作业）；

术后（重点：规范行为，促进康复）强调“预警信号”：若出现“腰痛突然加重”“下肢麻木复发”“发热＞38℃”，立即就诊；建立“随访档案”：术后1月、3月、6月电话随访，了解康复进度，调整指导方案。出院时，张老师把写满笔记的“康复小卡片”小心收进包里：“护士，我现在不怕了，按你们说的做，肯定能好！”她丈夫补充：“我们买了人体工学椅，以后她备课再也不弯腰趴着了。”08ONE总结

总结从张老师的案例中，我深刻体会到：循证医学不是冰冷的“指南照搬”，而是“以患者为中心”的温暖实践——它需要我们用研究证据回答“为什么这样做