糖尿病合并心肾病治疗专家共识

糖尿病合并心肾病治疗专家共识一、引言糖尿病作为一种全球范围内的流行病，其并发症的防治始终是临床关注的焦点。其中，心脏与肾脏作为糖尿病最常累及的靶器官，两者的损害常相互影响、互为因果，形成所谓的“心肾综合征”在糖尿病患者中的特殊表现形式——糖尿病合并心肾病。这种共病状态不仅显著增加了患者的致残率和致死率，也给临床治疗带来了巨大挑战。为进一步规范和优化糖尿病合并心肾病患者的诊疗策略，提高医疗质量，改善患者预后，我们组织相关领域专家，在综合最新临床证据和实践经验的基础上，制定本专家共识，旨在为临床医师提供具有指导性和实用性的参考。二、流行病学与危害糖尿病患者中心血管疾病的发生率显著高于非糖尿病人群，且心脏病程更长、病情更重、预后更差。同时，糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病（ESRD）的首要原因。值得注意的是，心血管疾病与肾脏疾病在糖尿病患者中常同时存在或先后发生，形成恶性循环。一旦患者同时出现心功能不全和肾功能下降，其住院率、再入院率及死亡率均会显著攀升，严重影响患者的生活质量，并给社会医疗资源带来沉重负担。因此，早期识别、积极干预糖尿病合并心肾病，对于改善患者整体预后具有至关重要的意义。三、病因与发病机制糖尿病合并心肾病的发病机制复杂，涉及多因素、多环节的相互作用。高血糖及其代谢产物的直接毒性作用、胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活、交感神经系统亢进、内皮功能紊乱、血流动力学异常（如肾小球高滤过、肾内高压）以及遗传易感性等，共同参与了心脏和肾脏损伤的发生与进展。这些因素不仅直接损伤心肌细胞、肾小球内皮细胞、系膜细胞及肾小管上皮细胞，还可通过改变凝血功能、脂质代谢等间接加重心肾损害。四、治疗原则与策略糖尿病合并心肾病的治疗应秉持早期干预、综合管理、个体化治疗及全程管理的原则，以改善心肾功能、延缓疾病进展、降低心血管事件风险、提高患者生活质量和延长寿命为主要目标。治疗策略需兼顾血糖、血压、血脂、体重等多重危险因素的控制，并高度重视心肾保护。（一）整体治疗原则1.早期筛查与诊断：强调对糖尿病患者定期进行心肾功能评估，以期早期发现心肾损伤，及时干预。2.综合控制危险因素：全面管理血糖、血压、血脂、尿酸、体重等，打破心肾损害的恶性循环。3.心肾同治，协同保护：选择药物时，优先考虑对心肾具有保护作用或至少无不良影响的药物。4.个体化治疗方案：根据患者的具体病情、合并症、耐受性及经济状况，制定个体化的治疗方案。5.患者教育与自我管理：加强患者教育，提高其对疾病的认知和自我管理能力，积极参与治疗过程。（二）生活方式干预生活方式干预是糖尿病合并心肾病治疗的基础，应贯穿于疾病管理的始终。1.合理膳食：控制总热量摄入，限制钠盐摄入，适量摄入优质蛋白质，增加膳食纤维、蔬菜、水果的摄入，减少饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入。对于已有肾功能不全的患者，需根据肾功能情况适当调整蛋白质摄入量。2.规律运动：在医生指导下进行适当的有氧运动（如快走、慢跑、游泳等）和抗阻运动，有助于改善胰岛素抵抗、控制血糖血压、减轻体重、改善心血管功能。运动强度和时间应个体化，并避免在极端天气下运动。3.戒烟限酒：吸烟是心肾疾病的重要危险因素，必须严格禁止。限制酒精摄入，最好不饮酒。4.控制体重：对于超重或肥胖患者，通过合理饮食和运动，将体重控制在理想范围（BMI18.5-23.9kg/m²）。（三）血糖管理血糖控制目标应个体化，对于心肾疾病较重或老年患者，可适当放宽血糖控制目标，避免低血糖风险。1.降糖药物选择：*优先选择具有明确心肾保护证据的药物：如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和部分胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。大量临床研究证实，这类药物在有效降糖的同时，能显著降低心血管事件风险、延缓肾功能恶化，是糖尿病合并心肾病患者的优选降糖药物。*二甲双胍：仍是无禁忌证的2型糖尿病患者的一线用药，但在肾功能不全达到一定程度时需谨慎使用或减量。*胰岛素：在口服降糖药效果不佳或存在禁忌证时，应及时启用胰岛素治疗。需注意监测血糖，避免低血糖。*慎用或避免使用可能加重心肾负担或具有明确心肾毒性的药物：如某些磺脲类药物（尤其在肾功能不全时）、格列奈类药物（低血糖风险）及噻唑烷二酮类药物（可能加重水肿和心力衰竭）。2.血糖监测：根据患者情况选择合适的血糖监测方式，如自我血糖监测（SMBG）或持续葡萄糖监测（CGM），及时调整治疗方案。（四）血压管理严格控制血压对于保护心肾功能至关重要。糖尿病合并高血压患者的血压控制目标一般较严格，但需根据患者年龄、合并症及耐受性个体化调整。1.降压药物选择：*优先选择具有心肾保护作用的药物：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是糖尿病合并高血压、蛋白尿或早期肾功能不全患者的首选降压药物。若无禁忌证，应尽早使用，并在能耐受的前提下逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量。*联合用药：若单药治疗血压不达标，可联合使用长效钙通道阻滞剂（CCB）或利尿剂（如吲达帕胺或小剂量噻嗪类利尿剂，肾功能明显受损时慎用）。*避免使用对心肾有潜在损害的降压药物。2.血压监测：定期监测诊室血压，并鼓励患者进行家庭血压监测，确保血压长期稳定达标。（五）血脂管理积极控制血脂异常，以降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。1.治疗目标：以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点，根据患者ASCVD风险等级设定相应的LDL-C目标值。对于极高风险患者，目标值应更低。2.降脂药物选择：*他汀类药物：是血脂管理的基石药物，可显著降低LDL-C水平和心血管事件风险。根据患者风险等级和基线血脂水平选择合适强度的他汀类药物。*依折麦布：可作为他汀类药物的联合用药，进一步降低LDL-C水平。*PCSK9抑制剂：对于极高风险患者或他汀类药物治疗后LDL-C仍不达标者，可考虑联合PCSK9抑制剂。（六）抗血小板治疗对于具有ASCVD病史或极高风险的糖尿病合并心肾病患者，若无禁忌证，应考虑长期服用小剂量阿司匹林进行一级或二级预防。需评估出血风险，权衡利弊。（七）心肾保护的其他措施1.控制蛋白尿：减少蛋白尿是保护肾功能、延缓肾脏病进展的重要环节，ACEI/ARB类药物是减少蛋白尿的一线用药。2.避免肾损伤因素：慎用或避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、某些抗生素等），避免容量不足、造影剂等肾损伤因素。3.纠正贫血与骨矿物质代谢异常：对于合并肾性贫血或矿物质和骨异常的患者，应给予相应治疗。4.心力衰竭的治疗：对于合并心力衰竭的患者，应遵循心力衰竭治疗指南，包括利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（MRA）、SGLT2i等药物的规范应用，必要时考虑心脏再同步化治疗（CRT）或植入式心律转复除颤器（ICD）。五、并发症的监测与管理糖尿病合并心肾病患者需定期进行心肾功能及相关并发症的监测，以便及时发现问题并调整治疗方案。1.肾功能监测：定期检测血肌酐、估算肾小球滤过率（eGFR）、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）或24小时尿蛋白定量。2.心功能监测：定期评估心电图、心脏超声、BNP或NT-proBNP等，必要时进行运动负荷试验或冠脉影像学检查。3.其他并发症监测：如眼底检查、神经病变筛查、足部检查等，早期发现并处理糖尿病的其他慢性并发症。六、患者教育与自我管理加强患者教育，使其充分认识疾病的危害、治疗的重要性及自我管理的方法。教育内容应包括：1.疾病知识普及：了解糖尿病、心脏病、肾脏病的基本知识及相互关系。2.生活方式指导：掌握合理饮食、规律运动、戒烟限酒的具体方法。3.药物治疗依从性：理解所用药物的作用、用法、常见副作用及坚持服药的重要性。4.自我监测技能：学会血糖、血压、体重等指标的自我监测。5.并发症的识别与应对：了解心肾并发症加重的警示信号，如胸闷、气促、水肿、尿量变化等，及时就医。6.心理调适：保持积极乐观的心态，应对疾病带来的挑战。七、总结与展望糖尿病合并心肾病是临床常见的复杂疾病状态，其防治面临诸多挑战。通过早期筛查、综合管理危险因素、优先选择具有心肾保护作用的药物、强化生活方式干预及患者自我管理，可显著改善患者预后。未来，随着对疾病机制认识的不断深入和新型心肾保护药物的研发应用，糖尿病合并心肾病的治疗策略将更加精准和有效。多学科协作（包括内分泌科、肾内科、心内科、营养师、药师等）在疾