《风湿免疫科临床诊疗指南(2025版)》

《风湿免疫科临床诊疗指南(2025版)》类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的系统性自身免疫病，全球患病率约0.5%-1%，我国约0.42%。其核心病理机制为T/B淋巴细胞异常活化、滑膜炎症及血管翳形成，最终导致软骨破坏和骨侵蚀。一、诊断标准与评估1.分类标准：采用2010年ACR/EULAR联合制定的RA分类标准（总分≥6分可确诊），重点关注以下4项指标：-关节受累情况（0-5分）：小关节（掌指、近端指间、腕、跖趾）受累≥1个为1分，≥3个小关节为3分，≥5个小关节为5分；中/大关节（肘、膝等）受累每增加1个加0.5分（最高1分）。-血清学（0-3分）：类风湿因子（RF）或抗环瓜氨酸肽抗体（抗-CCP）低滴度阳性（＞正常上限但≤3倍）为2分，高滴度阳性（＞3倍正常上限）为3分。-急性期反应物（0-1分）：C反应蛋白（CRP）或红细胞沉降率（ESR）升高为1分。-症状持续时间（0-1分）：≥6周为1分。2.疾病活动度评估：推荐使用28个关节疾病活动度评分（DAS28），其中DAS28≤2.6为临床缓解，2.6＜DAS28≤3.2为低活动度，3.2＜DAS28≤5.1为中活动度，DAS28＞5.1为高活动度。二、治疗原则1.总体目标：遵循“达标治疗（T2T）”策略，以临床缓解或低疾病活动度为目标，早期（确诊后3个月内）启动治疗，延缓结构破坏，改善功能预后。2.药物选择：-传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）：甲氨蝶呤（MTX）为首选，初始剂量7.5-15mg/周（口服或皮下注射），4-8周后根据疗效调整至20-25mg/周；不耐受者可选来氟米特（10-20mg/日）、柳氮磺吡啶（1-3g/日）或羟氯喹（200-400mg/日）。单药治疗3个月未达标者，需联合2种csDMARDs（如MTX+羟氯喹+柳氮磺吡啶）。-生物制剂（bDMARDs）：适用于csDMARDs治疗失败或高疾病活动度（DAS28＞5.1）、存在预后不良因素（如抗-CCP阳性、骨侵蚀、关节外表现）的患者。优先选择肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂（如阿达木单抗40mg每2周1次，戈利木单抗50mg每月1次）；若TNF-α抑制剂疗效不佳或不耐受，可换用IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗4-8mg/kg每4周1次）或IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗150mg每周1次，3周后每4周1次）。-小分子靶向药（tsDMARDs）：JAK抑制剂（如托法替布5mg每日2次，巴瑞替尼2mg每日1次）适用于csDMARDs或bDMARDs疗效不佳者，需注意血栓、感染风险，禁用于中重度肝功能不全或严重感染患者。3.激素与非甾体抗炎药（NSAIDs）：短期（≤3个月）小剂量激素（泼尼松≤10mg/日）可快速控制炎症，需联合csDMARDs以减少复发；NSAIDs用于缓解疼痛，避免长期单药使用，优先选择选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布200mg/日）以降低胃肠道风险。三、监测与随访每4-8周评估DAS28、CRP/ESR及药物副作用（如MTX需监测肝功能、血常规，每3-6个月查胸片；生物制剂需筛查结核、乙肝，定期评估感染风险）。临床缓解后，每3-6个月随访1次，逐步减药（优先减激素，再减NSAIDs，最后调整DMARDs剂量），但需避免突然停药以防复发。系统性红斑狼疮（SLE）诊疗规范SLE是一种多系统受累的自身免疫病，好发于育龄期女性（女:男≈9:1），核心病理为自身抗体（如抗核抗体、抗双链DNA抗体）介导的免疫复合物沉积及组织损伤。一、分类与评估1.分类标准：采用2019年EULAR/ACR联合标准（总分≥10分确诊），涵盖17项临床/免疫学指标，重点关注：-临床指标（肾炎、血液学异常、神经精神狼疮等）和免疫学指标（抗dsDNA、抗Sm抗体、补体降低等），其中抗dsDNA阳性（3分）或抗Sm抗体阳性（6分）为关键诊断依据。2.疾病活动度评估：使用SLE疾病活动指数（SLEDAI-2K），评分≥10分为重度活动，5-9分为中度活动，≤4分为轻度活动。二、分层治疗策略1.轻度活动（SLEDAI≤4）：以羟氯喹（200-400mg/日）为基础治疗，可联合小剂量激素（泼尼松≤5mg/日）或NSAIDs（如洛索洛芬60mg每日3次）。2.中度活动（5≤SLEDAI≤9）：羟氯喹+激素（泼尼松0.5mg/kg/日），联合免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯1-2g/日或硫唑嘌呤1-2mg/kg/日）。激素需在4-8周内递减至≤10mg/日，避免长期大剂量使用。3.重度活动（SLEDAI≥10或器官受累）：-狼疮肾炎（LN）：优先选择激素（甲泼尼龙0.5-1g/日冲击3天，后泼尼松0.5-1mg/kg/日）联合吗替麦考酚酯（2-3g/日）或环磷酰胺（0.5-1g/m²体表面积，每4周1次，共6次）。诱导缓解后（尿蛋白≤0.5g/日），维持治疗选用吗替麦考酚酯（0.5-1g/日）或硫唑嘌呤（1-2mg/kg/日），疗程≥3年。-神经精神狼疮（NPSLE）：激素冲击（甲泼尼龙1g/日×3天）联合静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/日×5天），癫痫或横贯性脊髓炎者加用环磷酰胺（0.75g/m²每2周1次）。-血液系统受累：血小板减少（＜50×10⁹/L）或溶血性贫血时，激素（1mg/kg/日）联合利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次）或静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg/日×5天）。4.生物制剂：贝利尤单抗（10mg/kg第0、2、4周，后每4周1次）适用于抗dsDNA阳性且补体降低的中重度SLE；泰它西普（160mg每周1次）可阻断BLyS和APRIL通路，改善关节、皮肤及血液系统受累。三、特殊人群管理-妊娠期SLE：羟氯喹全程使用（可降低胎儿丢失率），泼尼松≤20mg/日（胎盘11β-羟化酶可代谢为无活性产物），硫唑嘌呤（≤2mg/kg/日）在孕中晚期可用；避免使用甲氨蝶呤、来氟米特及生物制剂（除贝利尤单抗）。-儿童SLE：治疗原则同成人，但需关注生长发育，避免长期大剂量激素（建议≤0.5mg/kg/日），优先选择吗替麦考酚酯（≤30mg/kg/日）以减少性腺毒性。强直性脊柱炎（AS）诊疗规范AS是一种主要累及中轴关节的脊柱关节炎，好发于青年男性（男:女≈2-3:1），与HLA-B27高度相关，核心病理为附着点炎及新骨形成，最终可导致脊柱强直。一、诊断与评估1.分类标准：采用2009年ASAS中轴型脊柱关节炎标准（满足以下1项即可）：-影像学提示骶髂关节炎（MRI显示活动性炎症或X线分级≥2级）+≥1项临床特征（炎性腰背痛、关节炎、附着点炎、葡萄膜炎）；-HLA-B27阳性+≥2项临床特征。2.疾病活动度评估：采用AS疾病活动度评分（BASDAI），评分≥4分为活动期；功能评估使用AS功能指数（BASFI），评分≥4分提示功能受限。二、治疗要点1.基础治疗：规律功能锻炼（如游泳、脊柱伸展运动）联合物理治疗（热敷、经皮电刺激），每日至少30分钟，以维持脊柱活动度。2.药物治疗：-NSAIDs：为一线治疗，需足量（如塞来昔布200mg每日2次，依托考昔120mg每日1次）使用2周评估疗效，无效者换用另一种NSAIDs。-生物制剂：NSAIDs治疗3个月无效、BASDAI≥4分或存在预后不良因素（如MRI显示骨髓水肿、髋关节受累）时，首选TNF-α抑制剂（如英夫利西单抗5mg/kg第0、2、6周，后每8周1次）或IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗300mg第0、1、2、3、4周，后每4周1次）。IL-17抑制剂对中轴炎症及附着点炎疗效更优。-传统DMARDs：仅用于外周关节炎（如膝、踝关节）为主者，可选用柳氮磺吡啶（2-3g/日）或甲氨蝶呤（10-15mg/周），但对中轴病变无明确疗效。三、手术干预严重髋关节强直（关节间隙消失、活动度＜10°）或脊柱后凸畸形（Cobb角＞50°）影响生活质量时，可考虑髋关节置换术或脊柱截骨术，术后需继续药物治疗以控制炎症。干燥综合征（SS）诊疗规范SS是一种以唾液腺、泪腺等外分泌腺受累为特征的自身免疫病，分为原发性（pSS）和继发性（继发于RA、SLE等），核心病理为淋巴细胞浸润外分泌腺，导致分泌功能障碍。一、诊断与评估1.分类标准：采用2016年ACR/EULAR标准（总分≥4分确诊），包括：-血清学（抗SSA/SSB抗体阳性，3分）；-唾液腺活检（灶性淋巴细胞浸润≥1个灶/4mm²，3分）；-客观唾液腺功能异常（唾液流率≤0.1ml/min或腮腺造影/超声异常，1分）；-干眼客观证据（Schirmer试验≤5mm/5min或角膜荧光素染色≥5个点，1分）。2.系统受累评估：关注肺间质病变（高分辨率CT）、肾小管酸中毒（尿pH＞5.5、低血钾）、周围神经病变（神经传导速度）及淋巴瘤风险（持续腮腺肿大、IgM降低）。二、治疗策略1.局部治疗：-干眼：人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液每日4-6次）联合环孢素A滴眼液（0.05%每日2次），严重者行泪点栓塞术。-口干：人工唾液（如羧甲基纤维素含漱液）、毛果芸香碱（5mg每日3次）或西维美林（30mg每日3次）促进唾液分泌，避免含糖饮食以防龋齿。2.系统治疗：-轻度系统受累（如乏力、关节痛）：羟氯喹（200-400mg/日）联合非特异性抗炎药（如双氯芬酸钠75mg每日1次）。-中重度系统受累（如间质性肺疾病、肾小管酸中毒）：激素（泼尼松0.5mg/kg/日）联合免疫抑制剂（吗替麦考酚酯1-2g/日或硫唑嘌呤1-2mg/kg/日）。-难治性病例（如持续高球蛋白血症、淋巴瘤风险）：利妥昔单抗（375mg/m²每周1次×4次）可减少B细胞浸润，改善外分泌腺功能。系统性硬化症（SSc）诊疗规范SSc是一种以皮肤增厚和内脏纤维化（肺、肾、消化道）为特征的自身免疫病，分为弥漫型（皮肤累及超过肘部/膝部）和局限型（仅累及面部、手部），核心病理为血管损伤、成纤维细胞活化及胶原沉积。一、关键并发症管理1.间质性肺疾病（ILD）：高分辨率CT显示网格影或蜂窝肺时，推荐吗替麦考酚酯（2-3g/日）或环磷酰胺（0.5-1g/m²每4周1次），疗程≥1年；抗拓扑异构酶Ⅰ抗体（Scl-70）阳性者需早期干预。2.肺动脉高压（PAH）：超声心动图估测肺动脉收缩压＞40mmHg时，完善右心导管检查（平均肺动脉压≥25mmHg确诊）。治疗首选内皮素受体拮抗剂（波生坦62.5mg每日2次，2周后125mg每日2次）或5型磷酸二酯酶抑制剂（西地那非20mg每日3次），严重者加用前列环素类似物（如曲前列尼尔皮下注射）。3.硬皮病肾危象（SRC）：表现为突发高血压（＞140/90mmHg）、血肌酐升高，需立即使用血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利12.5mg每日3次），必要时血液透析，避免使用激素（可能诱发SRC）。二、皮肤与雷诺现象管理-皮肤增厚：甲氨蝶呤（10-15mg/周）或阿巴西普（10mg/kg每4周1次）可延缓皮肤纤维化进展。