《腹泻诊断与治疗指南(2025年版)》

《腹泻诊断与治疗指南(2025年版)》一、腹泻的定义与分类腹泻是消化系统常见症状，定义为排便次数增多（＞3次/日）、粪便量增加（＞200g/日）且粪质稀薄（含水量＞85%），可伴或不伴黏液、脓血、未消化食物等成分。根据病程分为三类：-急性腹泻：病程＜2周，多由感染（细菌、病毒、寄生虫）、药物或食物因素诱发；-迁延性腹泻：病程2周～2个月，常因急性腹泻未规范治疗或基础疾病（如营养不良、免疫功能低下）进展导致；-慢性腹泻：病程＞2个月，病因复杂，涉及炎症性肠病（IBD）、肠易激综合征（IBS）、吸收不良综合征、内分泌代谢性疾病（如甲状腺功能亢进）或肿瘤等。二、诊断流程与关键评估要点（一）病史采集：需系统追问核心信息1.病程与起病特点：急性腹泻需关注发病前48小时饮食（生食、不洁食物）、旅行史（地区性病原暴露）、接触史（家庭/集体单位腹泻患者）；慢性腹泻需记录症状持续时间、发作频率（如与饮食/情绪的关联）。2.粪便特征：水样便多见于病毒（如诺如病毒）或产肠毒素细菌（如霍乱弧菌）感染；黏液脓血便提示侵袭性细菌感染（如志贺菌、沙门菌）或IBD；脂肪泻（恶臭、油滴附着）多为胰酶缺乏（慢性胰腺炎）或小肠吸收障碍（乳糜泻）；白陶土样便需警惕胆道梗阻。3.伴随症状：发热伴腹痛（尤其右下腹）需考虑感染性肠炎或IBD活动；体重下降＞5%提示器质性疾病（如肿瘤、吸收不良）；夜间腹泻（影响睡眠）多为器质性病变（如炎症、肿瘤），功能性腹泻（如IBS）通常不影响睡眠。4.用药与基础疾病：近期使用抗生素需警惕艰难梭菌感染（CDI）；长期服用质子泵抑制剂（PPI）可能增加肠道感染风险；糖尿病患者需考虑自主神经病变导致的胃肠动力异常；甲状腺功能亢进患者常伴大便次数增多但性状多正常。（二）体格检查：聚焦脱水与器质性病变线索1.脱水评估：急性腹泻重点观察皮肤弹性（捏起后恢复时间＞2秒提示中度脱水）、黏膜湿润度（干燥为中度）、尿量（＜0.5ml/kg/h为重度）、意识状态（嗜睡/昏迷提示重度脱水）。儿童需额外关注前囟凹陷、眼泪减少。2.腹部体征：局限性压痛（如右下腹）需警惕阑尾炎或克罗恩病；腹部包块提示肿瘤或肠粘连；肠鸣音亢进见于感染性腹泻，减弱或消失需警惕中毒性巨结肠（常见于重症溃疡性结肠炎）。3.全身表现：贫血（结膜苍白）可能为IBD慢性失血或乳糜泻维生素B12吸收障碍；皮肤结节性红斑或坏疽性脓皮病提示IBD；甲状腺肿大或手颤需考虑甲亢。（三）实验室与辅助检查：分层选择，避免过度诊疗1.基础检查（所有腹泻患者）：-粪便常规+隐血：镜检白细胞＞15个/HP提示侵袭性细菌感染或IBD；红细胞阳性需鉴别感染与非感染性炎症；-血常规+CRP：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染或炎症活动；CRP＞100mg/L高度提示细菌感染或IBD重度活动；-血生化（电解质、肾功能）：重点监测血钾（腹泻易致低钾）、血钠（等渗/低渗性脱水鉴别）、血肌酐（评估脱水对肾功能影响）。2.针对性检查（根据病史/体检结果选择）：-急性腹泻：怀疑细菌感染时行粪便培养（需在抗生素使用前留取），目标菌包括志贺菌、沙门菌、弯曲菌；怀疑病毒感染检测诺如病毒/轮状病毒抗原（免疫层析法）；怀疑寄生虫（如贾第鞭毛虫）行粪便涂片找虫卵或抗原检测；-慢性腹泻：肠镜+活检为核心（明确IBD、肿瘤、黏膜病变）；小肠CT/MRI成像评估小肠结构（如克罗恩病肠壁增厚、狭窄）；吸收功能试验（D-木糖试验评估小肠吸收，粪便脂肪定量＞7g/24h提示脂肪泻）；激素检测（甲状腺功能、胃泌素、血管活性肠肽）；三、治疗原则与具体方案（一）急性腹泻：以补液为核心，避免过度干预1.补液治疗：-口服补液盐（ORSIII）为首选，渗透压245mOsm/L（优于传统ORS），适用于轻中度脱水（儿童：50～100ml/kg，4小时内分次服用；成人：每次腹泻后补充500ml）；-重度脱水（休克、意识障碍）需静脉补液，初始30分钟内快速输注等渗盐水（儿童20ml/kg，成人500～1000ml），后续根据血钠调整（低渗性脱水用0.9%氯化钠，等渗性用平衡盐溶液）；-注意补钾：血钾＜3.5mmol/L时，静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤10mmol/h），口服补钾（氯化钾缓释片1～2gtid）。2.抗感染治疗：严格掌握指征，避免滥用抗生素。-需积极抗感染的情况：血便（黏液脓血便）、高热（体温＞38.5℃）、白细胞＞15×10⁹/L、免疫抑制状态（如HIV、化疗患者）、霍乱（确诊或高度怀疑）；-经验性用药选择：无药敏结果时，成人首选喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5gqd），儿童首选三代头孢（如头孢克肟3～6mg/kgbid）；-特殊病原体处理：艰难梭菌感染（CDI）停用相关抗生素，首选万古霉素（125mgqid×10天）或非达霉素（200mgbid×10天）；贾第鞭毛虫感染用甲硝唑（500mgtid×7天）。3.对症支持：-黏膜保护剂：蒙脱石散（3gtid）可吸附病原体及毒素，适用于水样泻，需与其他药物间隔1～2小时服用；-益生菌：推荐鼠李糖乳杆菌GG（LGG）或布拉氏酵母菌（500mgbid），缩短急性腹泻病程（证据等级A）；-止泻药：洛哌丁胺（2mg起始，最大16mg/日）仅用于无发热、无脓血便的非感染性腹泻，避免用于儿童（增加中毒性巨结肠风险）。（二）慢性腹泻：明确病因，靶向治疗1.炎症性肠病（IBD）：-溃疡性结肠炎（UC）：活动期轻度用5-氨基水杨酸（美沙拉嗪4～6g/日）；中重度加用激素（泼尼松0.5～1mg/kg/日），激素依赖或无效者换用生物制剂（如英夫利昔单抗）；-克罗恩病（CD）：轻度用美沙拉嗪或布地奈德；中重度首选生物制剂（如阿达木单抗），合并狭窄/瘘管需手术干预。2.肠易激综合征（IBS）：-饮食调整：低FODMAP饮食（限制短链碳水化合物）可改善60%患者症状；-药物治疗：腹泻型IBS（IBS-D）用洛哌丁胺（必要时）、利福昔明（550mgtid×14天）调节肠道菌群；内脏高敏感者用5-HT3受体拮抗剂（如阿洛司琼，仅限女性严重患者）。3.吸收不良综合征：-乳糜泻：严格无麸质饮食（终身），监测血清转谷氨酰胺酶抗体（TGAb）评估依从性；-胰源性腹泻：补充外源性胰酶（如胰酶肠溶胶囊，餐中服用，脂肪酶含量＞40000U/餐），同时控制脂肪摄入（＜40g/日）。4.内分泌代谢性疾病：-甲状腺功能亢进：抗甲状腺药物（甲巯咪唑10～20mgqd）或放射性碘治疗，腹泻随甲亢控制缓解；-胃泌素瘤（：质子：手术切除肿瘤，无法手术者用PPI（如奥美拉唑80～120mg/日）抑制胃酸分泌。（三）特殊人群管理1.儿童腹泻：强调预防脱水（ORS优先），避免使用洛哌丁胺（增加肠套叠风险）；病毒性腹泻（如轮状病毒）可接种疫苗预防；2.老年人腹泻：关注多重用药（如抗生素、泻药）相互作用，评估心肾功能（避免补液过量）；3.免疫抑制患者（如器官移植、肿瘤化疗）：需更广谱的病原学筛查（包括CMV、隐孢子虫、微孢子虫），早期经验性抗感染（覆盖真菌如念珠菌）。四、随访与预后急性腹泻患者症状缓解后无需常规复查，若72小时