《呼吸内科临床诊疗指南(2025版)》

《呼吸内科临床诊疗指南(2025版)》慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性气道炎症性疾病，与有害颗粒或气体暴露密切相关。其诊疗需结合症状、肺功能及急性加重风险分层，强调全程管理与个体化干预。一、诊断标准与评估1.临床症状：持续咳嗽（伴或不伴咳痰）≥2年，每年累计≥3个月；活动后气促进行性加重；有长期吸烟史（≥10包年）或生物燃料暴露史。需注意与支气管哮喘、支气管扩张等鉴别，哮喘多表现为发作性喘息、可逆性气流受限，支气管扩张以反复脓痰、咯血为特征。2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜0.70可明确气流受限，为COPD必备诊断条件。根据FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）进行严重程度分级：GOLD1级（≥80%）、GOLD2级（50%-79%）、GOLD3级（30%-49%）、GOLD4级（＜30%）。3.急性加重风险评估：采用改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）评估症状严重度（0-4级）；通过过去1年急性加重次数（≥2次或需住院1次）判断高风险。结合肺功能分级与症状评分（如COPD评估测试CAT），将患者分为A（低风险、症状轻）、B（低风险、症状重）、C（高风险、症状轻）、D（高风险、症状重）四组。二、稳定期治疗1.基础干预：-戒烟：所有吸烟患者需制定个性化戒烟计划，联合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或口服药物（伐尼克兰、安非他酮），随访至少6个月。-长期氧疗（LTOT）：符合以下任一条件需启动：静息时PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%；或PaO₂55-60mmHg且合并肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（Hct＞55%）。目标氧疗时间≥15小时/日，维持SaO₂88%-92%。2.药物治疗：-支气管扩张剂：为核心治疗药物。首选长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）或长效β₂受体激动剂（LABA，如沙美特罗）单药；症状重或单药控制不佳者，推荐LAMA+LABA（如乌美溴铵/维兰特罗）；存在频繁急性加重（≥2次/年）或血嗜酸性粒细胞≥300个/μL者，加用吸入性糖皮质激素（ICS，如氟替卡松）组成三联疗法（LAMA+LABA+ICS）。需注意ICS可能增加肺炎风险，血嗜酸性粒细胞＜100个/μL者慎用。-其他药物：合并慢性呼吸衰竭者可试用磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）；反复急性加重且无α₁-抗胰蛋白酶缺乏者，可短期使用大环内酯类（如阿奇霉素250mg/日，每周3次），但需监测QT间期延长风险。3.非药物治疗：-呼吸康复：所有中重度患者（GOLD2-4级）推荐参与8-12周的多学科康复计划，包括运动训练（如步行、爬楼梯）、呼吸肌锻炼（缩唇呼吸、腹式呼吸）及营养支持（目标体重指数18.5-24kg/m²，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/日）。-疫苗接种：每年接种流感疫苗（IIV或LAIV）；≥65岁或GOLD3-4级者接种23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23），5年后可复种。三、急性加重期管理1.识别与评估：急性加重定义为呼吸困难、咳嗽或咳痰量/性状变化≥1项，需排除心力衰竭、肺栓塞等其他病因。评估内容包括：生命体征（重点监测呼吸频率、血氧饱和度）、动脉血气（判断是否合并呼吸衰竭）、胸部影像学（排除肺炎、气胸）及生物标志物（C反应蛋白、降钙素原辅助判断细菌感染）。2.治疗原则：-氧疗：目标SaO₂88%-92%（未合并高碳酸血症）或88%-90%（合并高碳酸血症），避免过度氧疗导致CO₂潴留。-支气管扩张剂：首选短效β₂受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇）联合短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵）雾化吸入，剂量可加倍（如沙丁胺醇5mg+异丙托溴铵0.5mg，每4-6小时1次）。-糖皮质激素：系统使用（口服或静脉）可缩短恢复时间、降低早期复发风险。推荐泼尼松30-40mg/日，疗程5-7天（避免延长至＞14天）。-抗生素：符合以下任一情况需使用：①痰量增加+脓性痰+呼吸困难加重（AnthonisenI型）；②脓性痰+1项其他症状（II型）；③需要机械通气（无论痰性状）。病原体以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌为主，首选阿莫西林/克拉维酸（875mg/125mg，bid）、阿奇霉素（500mg/日，首剂加倍）；合并铜绿假单胞菌感染高危因素（如近期住院、长期使用ICS、FEV₁%pred＜30%）者，选择抗假单胞菌β-内酰胺类（如哌拉西林/他唑巴坦）或呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星750mg/日）。3.机械通气：-无创正压通气（NIV）：适用于中重度呼吸性酸中毒（pH7.30-7.35）或严重呼吸困难（呼吸频率＞25次/分）且无禁忌（如意识障碍、腹胀）。初始参数：吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O，呼气压力（EPAP）4-5cmH₂O，逐渐增加IPAP至15-20cmH₂O，维持潮气量6-8mL/kg。-有创机械通气：NIV失败（pH＜7.30或PaCO₂持续升高）、意识障碍、血流动力学不稳定时使用，采用小潮气量（6-8mL/kg预测体重）、限制平台压（≤30cmH₂O）的肺保护策略。支气管哮喘诊疗规范支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，以气道高反应性（AHR）和可逆性气流受限为特征。其管理需围绕“控制症状、减少急性发作、改善肺功能”三大目标，强调个体化阶梯治疗与患者教育。一、诊断与分期1.临床特征：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原（如尘螨、花粉）、冷空气、运动相关；症状可自行缓解或经治疗后缓解。需与心源性哮喘（多有高血压、冠心病史，咳粉红色泡沫痰）、上气道梗阻（如喉头水肿，可闻及吸气性喉鸣）鉴别。2.辅助检查：-肺功能：发作时FEV₁＜80%预计值，支气管舒张试验阳性（FEV₁改善率≥12%且绝对值≥200mL）；或支气管激发试验阳性（PC₂₀＜8mg/mL）。-生物标志物：血嗜酸性粒细胞计数（EOS）≥300个/μL提示嗜酸性炎症，呼出气一氧化氮（FeNO）＞50ppb支持过敏或嗜酸性哮喘。3.分期与控制水平：分为急性发作期（症状突然加重）、慢性持续期（症状未完全控制）和临床缓解期（症状消失≥1年，肺功能正常）。控制水平通过哮喘控制测试（ACT）评分评估：≥25分为完全控制，20-24分为部分控制，＜20分为未控制。二、长期治疗策略（阶梯式管理）1.第1级（间歇发作）：按需使用SABA（如沙丁胺醇），无需长期控制药物。2.第2级（部分控制）：低剂量ICS（如布地奈德200-400μg/日）为基础，可联合白三烯调节剂（如孟鲁司特10mg/日）。3.第3级（未控制）：升级为低剂量ICS+LABA（如布地奈德/福莫特罗160/4.5μg，bid），或中剂量ICS单药。4.第4级（重度未控制）：中高剂量ICS+LABA（如氟替卡松/沙美特罗500/50μg，bid），可联合长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）或口服小剂量激素（泼尼松≤10mg/日）。5.第5级（难治性哮喘）：在第4级基础上，加用生物靶向治疗：①嗜酸性哮喘（EOS≥300个/μL或FeNO≥25ppb）：奥马珠单抗（抗IgE，适用于过敏性哮喘）、度普利尤单抗（抗IL-4Rα）、瑞利珠单抗（抗IL-5）；②激素依赖性哮喘：考虑美泊利珠单抗（抗IL-5）。注：治疗每3个月评估一次，控制良好者可尝试降级（如减少ICS剂量25%-50%），但需监测症状与肺功能；未控制者需升级或排查诱因（如依从性差、合并过敏性鼻炎、胃食管反流）。三、急性发作期处理1.轻度发作：SABA（沙丁胺醇200-400μg）吸入，1小时内可重复2-3次；若缓解，继续原长期治疗；若未缓解，加用低剂量ICS+SAMA（异丙托溴铵250-500μg）雾化。2.中重度发作：-强化支气管扩张：SABA（沙丁胺醇5mg）+SAMA（异丙托溴铵0.5mg）雾化，每20分钟1次，持续1小时后改为每4-6小时1次。-全身激素：口服泼尼松0.5-1mg/kg（最大60mg），或静脉甲泼尼龙40-80mg，疗程5-7天（无需逐渐减量）。-氧疗：维持SaO₂≥93%（妊娠、COPD合并哮喘者≥95%）。3.危重度发作：-上述治疗无效时，立即给予静脉氨茶碱（负荷剂量4-6mg/kg，维持0.3-0.9mg/kg/h），监测血药浓度（目标10-20μg/mL）。-出现意识障碍、PaCO₂≥45mmHg或进行性低氧血症时，紧急气管插管机械通气，采用“允许性高碳酸血症”策略（维持pH＞7.20）。社区获得性肺炎（CAP）诊疗规范社区获得性肺炎是指医院外罹患的感染性肺实质炎症，需结合病原学、严重程度分层制定个体化方案。一、诊断与病原学评估1.临床诊断：①新出现或加重的咳嗽、咳痰（伴或不伴脓痰）；②发热（体温＞38℃）；③肺实变体征（语颤增强、支气管呼吸音）或湿啰音；④胸部影像学（X线或CT）显示新发浸润影。需排除非感染性疾病（如肺不张、肺水肿）。2.严重程度分层：采用CURB-65评分（0-5分）：意识障碍（C）、尿素氮＞7mmol/L（U）、呼吸频率≥30次/分（R）、血压（收缩压＜90mmHg或舒张压≤60mmHg，B）、年龄≥65岁（65）。评分0-1分（低危）可门诊治疗；2分（中危）建议住院；3-5分（高危）需入住ICU。3.病原学检测：仅中高危患者需常规检测：①痰涂片+培养（合格痰标本：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，中性粒细胞＞25个）；②血培养（2套，间隔1小时）；③尿抗原检测（肺炎链球菌、军团菌）；④呼吸道病毒PCR（流感病毒、呼吸道合胞病毒等）。二、经验性抗感染治疗1.门诊低危（CURB-650-1分）：-无基础疾病：首选大环内酯类（阿奇霉素500mg/日×3天）或呼吸喹诺酮（左氧氟沙星750mg/日×5天）。-有基础疾病（COPD、糖尿病等）：β-内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸875mg/125mg，bid×7天）联合大环内酯类，或呼吸喹诺酮单药。2.住院中危（CURB-652分）：-首选β-内酰胺类（头孢曲松1-2g/日）联合大环内酯类（阿奇霉素500mg/日）；或呼吸喹诺酮（莫西沙星400mg/日）单药。3.ICU高危（CURB-65≥3分）：-覆盖耐药菌（如MRSA、铜绿假单胞菌）：β-内酰胺类（哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h）联合大环内酯类（阿奇霉素）+抗MRSA（万古霉素15mg/kgq12h）；或呼吸喹诺酮（环丙沙星400mgq8h）联合氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kgq24h）。注：治疗48-72小时后评估疗效，有效表现为体温下降、症状改善、WBC恢复；无效需考虑非典型病原体（如结核、真菌）、耐药菌感染或诊断错误（如肺栓塞）。三、支持治疗与合并症管理-氧疗：维持SaO₂92%-95%（无基础疾病）或90%-92%（COPD患者）。-补液：维持尿量≥0.5mL/kg/h，避免过量导致肺水肿。-痰引流：氨溴索（30mgtid）或N-乙酰半胱氨酸（600mgbid）促进排痰；严重气道阻塞者可雾化高渗盐水（3%）。间质性肺疾病（ILD）诊疗规范间质性肺疾病是一组以肺泡壁、肺泡腔及肺间质炎症和纤维化为特征的异质性疾病，需通过多学科讨论（MDT）明确病因并制定长期管理计划。一、分类与诊断1.常见类型：-特发性间质性肺炎（IIP）：如特发性肺纤维化（IPF，最常见）、非特异性间质性肺炎（NSIP）。-结缔组织病相关ILD（CTD-ILD）：如系统性硬化症（SSc）、类风湿关节炎（RA）相关ILD。-环境/药物相关ILD：如石棉肺、博来霉素肺损伤。2.诊断流程：-临床评估：详细询问职业史（如矿工、理发师）、用药史（胺碘酮、甲氨蝶呤）及伴随症状（关节痛提示CTD）。-影像学：高分辨率CT（HRCT）是关键，IPF典型表现为双下肺外带网格影+蜂窝肺；NSIP以磨玻璃影+小叶间隔增厚为主。-肺活检：经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检（VATS）用于诊断不明确者，需结合病理（如UIP型提示IPF）。二、治疗与随访1.病因治疗：-IPF：确诊后立即启动抗纤维化治疗，尼达尼布（150mgbid）或吡非尼酮（801mgtid），可延缓肺功能下降（每年FVC下降率减少约50%）。-CTD-ILD：活动期（炎症为主）予糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/日）联合免疫抑制剂（环磷酰胺2mg/kg/日）；稳定期（纤维化为主）参考IPF治疗。-药物/环境相关ILD：立即停用可疑药物（如胺碘酮），脱离暴露环境（如石棉），重症者短期使用激素（泼尼松30-40mg/日，4-8周后渐减）。2.支持治疗：-氧疗：静息或活动后SaO₂＜88%时给予，目标维持SaO₂≥90%。-肺康复：包括呼吸训练、有氧运动（如步行）及营养支持（高热量、高蛋白饮食）。3.随访监测：每3-6个月评估：①症状（咳嗽、气促）；②肺功能（FVC、DLCO）；③HRCT（观察纤维化进展）；④急性加重（新发呼吸困难、HRCT出现磨玻璃影提示感染或急性加重，需激素冲击治疗）。肺血栓栓塞症（PTE）诊疗规范肺血栓栓塞症是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起的综合征，早期识别与风险分层是关键。一、诊断与危险分层1.临床特征：突发呼吸困难（最常见）、胸痛（胸膜炎性或心绞痛样）、咯血（提示肺梗死）；体征包括呼吸频率＞20次/份、肺动脉瓣区第二心音亢进（P₂＞A₂）。需与急性冠脉综合征、气胸鉴别。2.检查流程：-初始评估：Wells评分（临床概率）+D-二聚体（阴性可排除低概率患者）。-确诊检查：CT肺动脉造影（CTPA）为首选，显示肺动脉内充盈缺损；无条件时行核素肺通气/灌注扫描（V/Q