2025年急诊科创伤救治规范指南

2025年急诊科创伤救治规范指南一、预检分诊标准化操作规范急诊科创伤救治的首道关键环节是精准预检分诊，其核心目标是在患者到达后10分钟内完成初始风险分层，确保高优先级患者（如存在危及生命损伤）获得立即救治资源。2025年版规范强调“三级分类+动态调整”的分诊模式，具体操作如下：1.信息采集与快速评估分诊护士需在患者到达后2分钟内完成以下信息采集：-基础信息：年龄、性别、致伤时间、损伤机制（如高处坠落高度、交通事故车速、钝器/锐器类型等）；-生命体征：呼吸频率（＞30次/分或＜8次/分预警）、收缩压（＜90mmHg或较基础值下降＞30%）、心率（＞120次/分或＜50次/分）、血氧饱和度（＜90%且未吸氧状态）；-症状与体征：意识状态（GCS评分≤8分直接标记为危急）、是否存在活动性出血（如喷射状出血、敷料浸透速率＞100ml/10min）、反常呼吸、肢体离断或开放性骨折等。2.创伤评分系统应用采用改良版创伤严重度评分（RTS+ASCOT）联合现场评估，将患者分为三级：-Ⅰ级（立即处理）：GCS≤8分、收缩压＜90mmHg、呼吸频率＜8次/分或＞30次/分、存在气道梗阻/张力性气胸/心脏压塞等即刻致命损伤；需在5分钟内进入抢救室，启动创伤团队（含外科、麻醉、影像等专科）；-Ⅱ级（30分钟内处理）：GCS9-12分、收缩压90-119mmHg、呼吸频率20-29次/分、存在单处非致命性骨折（如闭合性股骨骨折）或中型颅脑损伤（硬膜下血肿＜30ml）；分配至复苏区，由高年资急诊医师主导评估；-Ⅲ级（60分钟内处理）：GCS≥13分、生命体征平稳、仅存在软组织挫伤或稳定型骨折（如闭合性桡骨远端骨折）；在普通诊区完成评估，优先保障Ⅰ、Ⅱ级患者资源。3.动态调整机制分诊后每15分钟复评一次，若患者出现生命体征恶化（如收缩压下降＞20mmHg、血氧饱和度持续＜92%）或新发症状（如意识转差、腹痛加剧），立即升级至更高优先级，并启动相应救治流程。二、初始评估与复苏（ABCDE流程）遵循“评估-干预-再评估”循环，确保每个环节在限定时间内完成，核心目标是快速控制致命性损伤，为后续治疗争取时间。1.气道（Airway）与颈椎保护-操作原则：所有创伤患者默认存在颈椎损伤风险，除非明确排除（如清醒、无颈部压痛、无神经症状、无中毒或醉酒）。-具体措施：-清醒患者：保持坐位或半卧位，鼓励自主呼吸，观察是否存在喘鸣、声音嘶哑等上气道梗阻迹象；-昏迷患者（GCS≤8分）：立即行气管插管，优先选择经口明视插管（预充氧3分钟，维持SpO₂＞95%）；若存在面部骨折、口腔出血等困难气道情况，需在3分钟内转为可视喉镜或纤维支气管镜插管，禁忌盲目尝试；-颈椎制动：使用硬颈托+头部两侧沙袋固定，避免搬运时颈部过伸/过屈；-气道梗阻紧急处理：若插管失败且无法通气，立即行环甲膜切开（适用于＞12岁患者），使用14G静脉导管建立临时气道，连接高频喷射呼吸机。2.呼吸（Breathing）管理-快速识别致命性胸伤：通过视（胸廓畸形、反常呼吸）、触（皮下气肿、压痛）、叩（鼓音/浊音）、听（呼吸音减弱/消失）四步法，结合床旁超声（FAST检查）判断是否存在张力性气胸、血胸或连枷胸。-干预措施：-张力性气胸：立即在第2肋间锁骨中线处插入14G穿刺针（未备闭式引流装置时），随后在5分钟内放置32-36F胸腔闭式引流管（腋中线第4-5肋间）；-血胸：单侧胸腔引流量＞1500ml或持续＞200ml/h，提示进行性出血，需紧急手术；-连枷胸：采用“肺保护性通气”（潮气量6-8ml/kg，PEEP5-10cmH₂O），必要时使用镇痛镇静联合肋骨固定带，避免早期气管切开。3.循环（Circulation）支持-控制性复苏策略：对未控制出血的患者（如开放性骨折伴活动性出血、腹腔内出血），初始液体复苏目标为收缩压维持80-90mmHg（年轻患者）或基础血压的2/3（老年患者），避免过度补液加重出血；-止血技术：-体表出血：直接压迫（持续5分钟以上）为首选，无效时使用止血带（上肢距伤口近端5-10cm，下肢距伤口近端15-20cm，标记时间，每2小时放松1次，每次1-2分钟）；-深部出血：骨盆骨折采用外固定架（20分钟内完成）或抗休克裤临时固定；腹腔出血需在超声引导下快速判断出血量，决定是否急诊手术；-输血方案：大量输血（24小时内＞10U红细胞）时，按1:1:1比例输注红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板（如条件允许，使用冷沉淀替代部分血浆），维持INR≤1.5、纤维蛋白原＞1.5g/L。4.神经功能（Disability）评估-快速筛查：使用GCS评分（睁眼、语言、运动）动态监测，结合瞳孔检查（直径、对光反射）；-预警指标：单侧瞳孔散大（＞5mm）且对光反射消失，伴GCS下降＞2分，提示颅内高压或脑疝，需在10分钟内完成头颅CT，并启动降颅压治疗（20%甘露醇0.5-1g/kg快速静滴，或高渗盐水3%30ml静注）；-脊髓损伤识别：检查四肢感觉、运动功能及括约肌功能，避免搬运时脊柱过屈/过伸，疑似患者需绝对平卧硬板床。5.暴露与环境控制（Exposure&Environment）-全面暴露：褪去患者所有衣物（注意保暖），检查全身皮肤（包括背部、会阴）是否存在隐匿损伤（如安全带勒痕、穿刺伤）；-低体温预防：使用温毯（38-40℃）、加热输液（37℃）、覆盖保温膜，维持核心体温＞35℃（＜35℃时启动主动复温：暖风机、腹腔/胸腔灌洗40℃生理盐水）。三、二次评估与隐匿损伤排查初始复苏稳定后（约伤后1-2小时），需进行系统、全面的二次评估，目标是识别初始评估中未发现的损伤，避免漏诊。1.系统查体规范按“头-颈-胸-腹-骨盆-四肢-背部”顺序进行：-头部：触诊有无凹陷性骨折，检查外耳道/鼻腔有无脑脊液漏（葡萄糖试纸检测）；-颈部：触诊棘突压痛，检查甲状腺软骨偏移（提示气管移位）；-胸部：听诊双肺呼吸音对称性，触诊肋骨压痛（尤其腋中线第4-9肋）；-腹部：观察腹胀、瘀斑（如Grey-Turner征），触诊肌紧张、反跳痛，听诊肠鸣音（＞5分钟未闻及提示肠麻痹）；-骨盆：双手挤压/分离髂前上棘，阳性提示骨折；-四肢：检查关节活动度、远端血运（毛细血管再充盈时间＞2秒提示缺血）、神经功能（如桡神经损伤的垂腕征）；-背部：协助患者侧卧（3人平托），检查有无挫伤、裂伤或脊柱后凸畸形。2.辅助检查选择与判读-影像学检查：-首选床旁超声（FAST）：重点探查心包、胸腔、腹腔及盆腔积液，阳性率＞90%；-增强CT：适用于血流动力学稳定患者（收缩压≥90mmHg），扫描范围包括头+颈+胸+腹+骨盆（“创伤全颅CT”），完成时间≤30分钟；-X线：仅用于无法行CT的患者（如生命体征不稳定需床边摄片），重点观察肋骨、四肢骨折；-实验室检查：-基础项目：血常规（血红蛋白＜70g/L需输血）、凝血功能（D-二聚体＞5μg/ml提示血栓风险）、血气分析（BE＜-6mmol/L提示严重酸中毒）；-特殊项目：怀疑胸主动脉损伤时检测D-二聚体（＞10μg/ml需增强CT），怀疑胰腺损伤时检测淀粉酶（＞3倍正常值结合CT）。3.隐匿损伤高危因素与处理-胸部隐匿伤：如钝性心脏损伤（ECGST-T改变、肌钙蛋白升高），需持续心电监护24小时；-腹部隐匿伤：如十二指肠破裂（CT显示腹膜后积气），需立即手术；-脊柱隐匿伤：如无骨折脱位型脊髓损伤（MRI显示脊髓水肿），需早期使用甲泼尼龙（30mg/kg负荷量，随后5.4mg/kg/h维持23小时）；-四肢隐匿伤：如骨筋膜室综合征（肢体肿胀、被动牵拉痛、远端动脉搏动减弱），需在6小时内切开减压。四、多学科协作与专科处理路径创伤救治需打破学科壁垒，建立“急诊主导、专科协同”的救治团队，确保关键操作（如手术、介入）在黄金时间内完成。1.创伤团队组建与职责-团队构成：急诊主任医师（现场指挥）、外科主刀医师（负责手术决策）、麻醉医师（气道与容量管理）、放射科医师（影像判读）、护士（急救操作与记录）；-启动标准：符合以下任一条件即启动：-Ⅰ级分诊患者；-多发伤（≥2个解剖部位损伤）；-生命体征不稳定（收缩压＜90mmHg持续＞15分钟）；-影像学提示严重出血（如颅内血肿＞30ml、腹腔积血＞500ml）。2.各专科处理流程-颅脑创伤：-手术指征：硬膜外血肿＞30ml、硬膜下血肿＞20ml、脑内血肿＞30ml（中线移位＞5mm）；-非手术管理：颅内压（ICP）监测（目标≤20mmHg），维持脑灌注压（CPP）≥60mmHg（CPP=平均动脉压-ICP）；-胸部创伤：-连枷胸：镇痛（静脉PCA）+机械通气（目标潮气量6ml/kg），3-5天后评估是否需肋骨内固定；-肺挫伤：限制液体入量（1.5-2L/d），使用利尿剂（呋塞米20-40mg/d），避免肺水肿；-腹部创伤：-实质脏器损伤（肝、脾）：血流动力学稳定者首选保守治疗（绝对卧床7-10天，复查CT每3天1次）；-空腔脏器损伤（肠、胃）：一旦确诊立即手术，术中彻底冲洗腹腔（温盐水5-10L）；-骨盆与四肢创伤：-骨盆骨折：TileB/C型需外固定架固定（伤后2小时内完成），动脉造影+栓塞（适用于盆腔动脉出血）；-开放性骨折：伤后6小时内彻底清创（清除失活组织、异物），一期缝合（污染轻）或延迟闭合（污染重），常规使用抗生素（头孢呋辛1.5gq8h）。五、质量控制与持续改进通过建立创伤救治质量指标体系，定期分析关键节点数据，实现流程优化与疗效提升。1.核心质量指标-时间指标：分诊评估时间≤10分钟、入院至CT完成时间≤30分钟（血流动力学稳定者）、入院至手术开始时间≤90分钟（需手术患者）；-疗效指标：严重创伤患者24小时死亡率＜5%、漏诊率＜2%、深静脉血栓发生率＜3%；-安全指标：非计划重返手术室率＜4%、导管相关感染率＜0.5‰。2.质量改进措施-数据追踪：使用电子病历系统自动抓取关键时间节点（如到达时间、插管时间、手术开始时间），生成每日/周/月质量报表；-案例复盘：对死亡病例、漏诊病例进行多学科讨论（M&M会议），分析根本原因（如分诊延迟、评估不全面），制定改进计划；-培训体系：每月开展创伤模拟演练（包括多发伤、困难气道、大出血等场景），每季度考核急救技能（如气管插管、胸腔穿刺），确保团队成员操作达标率100%。六、特殊人群创伤救治要点针对儿童、老年人、孕妇等特殊群体，需调整评估与治疗策略，避免“一刀切”。1.儿童创伤-解剖特点：肋骨弹性大，胸壁损伤轻但可能合并肺挫伤；肝脾相对较大，易破裂；-处理原则：-气道管理：使用无囊气管导管（内径=年龄/4+4mm），避免过度加压通气；-液体复苏：初始补液为20ml/kg等渗盐水（如无效，输注10ml/kg浓缩红细胞）；-影像学：优先选择超声（减少辐射），必须CT时使用低剂量方案（辐射剂量降低30%-50%）。2.老年创伤-病理特点：合并基础疾病（如高血压、冠心病）、生理储备下降、药物影响（如抗凝药增加出血风险）；-处理原则：-循环支持：目标收缩压维持≥100mmHg（避免低血压加重脑/肾缺血）；-药物调整：使用短效麻醉药（如丙泊酚），抗凝患者需快速逆转（维生素K+凝血酶原复合物）；-并发症预防：早期活动（术后24小时内坐起）、预防坠积性肺炎（雾化吸入+拍背）。3.孕妇创伤-生理变化：子宫增大压迫下腔静脉（左侧卧位15°改善回心血量）、血容量增加40%（早期休克表现不典型）；