《放疗科临床诊疗指南(2025版)》

《放疗科临床诊疗指南(2025版)》一、总则放射治疗（以下简称“放疗”）作为恶性肿瘤综合治疗的核心手段之一，在根治性治疗、术后辅助、复发挽救及姑息减症中发挥关键作用。本指南基于循证医学证据（优先采纳III级及以上证据）、国内专家共识及临床实践需求，聚焦精准化、个体化、安全化三大原则，规范放疗全流程管理，涵盖设备选择、靶区定义、剂量分割、并发症防控及多学科协作（MDT）等核心环节，适用于二级及以上医院放疗科临床实践。二、常见肿瘤放疗诊疗规范（一）头颈部肿瘤1.鼻咽癌（非角化性癌为主）-适应症：I-IVa期（AJCC8th）首选根治性同步放化疗；IVb期（远处转移）以化疗为主，原发灶或转移灶可考虑姑息放疗（如骨转移灶疼痛控制）。-靶区定义：-大体肿瘤靶区（GTV）：GTVnx（原发灶）需结合增强MRI（T1加权像+T2加权像）明确侵犯范围（如咽旁间隙、颅底骨质、海绵窦）；GTVnd（转移淋巴结）需依据CT/PET-CT勾画，短径≥10mm或PET高代谢淋巴结。-临床靶区（CTV）：CTV1（高危区）包括GTVnx外放5-8mm（需规避脑干、脊髓）及全部GTVnd外放5mm，涵盖咽后淋巴结（RPN）、Ⅱ区淋巴结；CTV2（低危区）为CTV1外放5-10mm，覆盖Ⅰb、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结（N0患者仅需勾画CTV1）。-计划靶区（PTV）：CTV外放3-5mm（基于定位误差及摆位精度，采用IGRT技术时可缩小至3mm）。-剂量分割：根治性放疗采用IMRT/VMAT技术，GTVnx68-70Gy/33-35f，GTVnd60-66Gy/30-33f，CTV160Gy/30f，CTV254Gy/30f；同步化疗推荐顺铂（100mg/m²，d1,22,43）或卡铂+紫杉醇方案。-注意事项：治疗前需评估听力（纯音测听）、唾液腺功能（唾液流率），采用调强技术保护腮腺（Dmean≤26Gy）、视神经（Dmax≤54Gy）、脑干（Dmax≤54Gy）。（二）胸部肿瘤1.非小细胞肺癌（NSCLC）-适应症：早期（I-II期，无法手术或拒绝手术）首选立体定向体部放疗（SBRT）；局部晚期（III期）推荐同步放化疗（如顺铂+依托泊苷）；寡转移（≤5个转移灶）可考虑原发灶+转移灶SBRT；晚期姑息放疗用于骨转移（8Gy/1f或30Gy/10f）、脑转移（全脑30Gy/10f或SRS）。-靶区定义：-GTV：需结合4D-CT（呼吸运动评估）或PET-CT（区分肿瘤与肺不张）勾画，排除肺不张、炎症等假阳性；-CTV：GTV外放5-8mm（需规避心脏、脊髓），N2/N3淋巴结需纳入CTV；-PTV：CTV外放5-8mm（自由呼吸状态）或3-5mm（呼吸门控/主动呼吸控制）。-剂量分割：SBRT推荐50Gy/4f（周围型）或48Gy/4f（中央型，距气管/主支气管≤2cm）；III期根治性放疗采用IMRT/VMAT，PTV60-66Gy/30-33f，同步化疗方案优先含铂双药。-关键器官保护：脊髓Dmax≤45Gy，肺V20≤30%（或V5≤55%），心脏V40≤35%（左心室），食管Dmax≤54Gy（避免3级以上食管炎）。2.食管癌（鳞癌为主）-适应症：可手术患者（T1-3N0-1M0）推荐新辅助放化疗（同步放化疗后6-8周手术）；不可手术患者（T4或转移）行根治性放化疗；术后病理提示R1/R2切除或淋巴结阳性需辅助放疗。-靶区定义：-GTV：增强CT（食管壁增厚≥5mm）+胃镜（肿瘤长度）+PET-CT（代谢活跃区）综合确定，上下缘需外放3-5cm（考虑亚临床转移）；-CTV：GTV外放1-2cm（纵行）及0.5-1cm（环周），覆盖区域淋巴结（颈段：锁骨上区；胸段：纵隔、胃左动脉旁）；-PTV：CTV外放5mm（食管位置相对固定，摆位误差小）。-剂量分割：新辅助/根治性放疗45-50.4Gy/25-28f，同步化疗推荐紫杉醇+顺铂；术后辅助放疗50Gy/25f（瘤床+区域淋巴结）。-并发症防控：放射性食管炎（发生率约30%）需提前告知患者，治疗中予黏膜保护剂（硫糖铝混悬液），3级以上（吞咽困难伴体重下降≥10%）需暂停放疗并静脉营养；放射性肺炎（V20>30%时风险升高）需监测C反应蛋白及胸部CT，早期予激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）。（三）腹部肿瘤1.直肠癌-适应症：局部晚期（cT3-4/N+）首选新辅助放化疗（长程：50.4Gy/28f同步卡培他滨；短程：25Gy/5f序贯手术）；术后局部复发（无远处转移）可行挽救性放疗；转移性直肠癌姑息放疗用于骨转移、原发灶出血等。-靶区定义：-GTV：MRI（T2加权像+DWI）明确肿瘤侵犯深度（T分期）及直肠系膜筋膜（MRF）受累情况；-CTV：长程放疗CTV包括肿瘤+直肠系膜（MRF阳性时需外放至盆壁），区域淋巴结（闭孔、髂内、骶前）；短程放疗CTV仅包括肿瘤及周围2cm；-PTV：CTV外放5-8mm（需考虑肠道蠕动，可通过肠道准备减少误差）。-剂量分割：长程方案50.4Gy/28f（同步卡培他滨825mg/m²bid），术后辅助放疗50Gy/25f（瘤床+吻合口+区域淋巴结）；短程方案25Gy/5f后需在1周内手术（避免肿瘤退缩后定位困难）。-特殊管理：治疗前需行肠道准备（无渣饮食+缓泻剂），减少小肠坠入盆腔（小肠V40≤100cc可降低放射性肠炎风险）；造瘘患者需标记造瘘口位置，避免高剂量照射。（四）妇科肿瘤1.宫颈癌-适应症：IB2-IVA期首选根治性同步放化疗（外照射+后装）；术后高危（深肌层浸润、淋巴结阳性、切缘阳性）需辅助放疗；复发患者评估后可予挽救性放疗（如阴道残端复发）。-靶区定义：-外照射GTV：MRI（T2加权像）显示宫颈肿物及宫旁浸润范围，淋巴结转移（短径≥10mm或PET高代谢）需单独勾画；-CTV：包括全子宫、阴道上1/3、宫旁组织（外放2cm）及髂内/外、闭孔淋巴结；-PTV：CTV外放5mm（膀胱、直肠充盈状态需固定，建议治疗前饮水300ml）。-剂量分割：外照射45-50Gy/25f（同步顺铂40mg/m²qw），后装治疗采用高剂量率（HDR）：A点总剂量24-30Gy（分4-5次，每次5-6Gy），需结合MRI调整施源器位置（确保宫旁受量达标，直肠D2cc≤75Gy，膀胱D2cc≤80Gy）。-后装操作规范：需在模拟机或CT引导下验证施源器位置，三维重建后优化剂量分布（避免直肠、膀胱高剂量区）；治疗前需灌肠（减少直肠内粪便影响），治疗中监测患者疼痛反应（必要时静脉镇痛）。三、放疗技术操作规范（一）治疗前评估与定位1.影像学选择：头颈部、盆腔肿瘤首选MRI（软组织分辨率高）；肺部肿瘤需4D-CT（评估呼吸运动）；淋巴结转移评估推荐PET-CT（SUVmax≥2.5为阳性）。2.固定与摆位：头颈部使用热塑面罩（需包含肩部，避免体位移动）；胸部使用真空垫+体膜（结合呼吸门控时需标记呼吸幅度）；盆腔使用体膜+约束带（治疗前保持膀胱充盈状态一致）。3.CT模拟定位：层厚≤3mm（头颈部2mm），需增强扫描（头颈部、腹部肿瘤）以区分肿瘤与正常组织；定位时需标记体表参考点（如激光线交点），误差≤2mm。（二）靶区勾画与计划设计1.靶区验证：需多学科讨论（放疗科+影像科+外科），参考RTOG、ESTRO等国际指南，结合病理结果修正GTV范围（如术后改变需区分纤维化与复发）。2.计划优化：IMRT适用于复杂靶区（如头颈部多器官环绕），VMAT可缩短治疗时间（适合肺癌、前列腺癌）；质子/重离子治疗推荐用于儿童肿瘤（减少继发癌风险）、邻近关键器官的肿瘤（如颅底脊索瘤）。3.剂量验证：采用电离室（点剂量验证，误差≤3%）、二维矩阵（平面剂量验证，γ通过率≥95%@3mm/3%）或三维剂量重建（复杂计划需验证），确保实际剂量与计划一致。（三）治疗实施与监测1.每日摆位验证：使用kV-CBCT（头颈部）或MV-CBCT（胸部）进行影像配准，骨配准误差≤2mm，软配准误差≤3mm（盆腔肿瘤）；偏差>5mm需重新定位。2.运动管理：肺癌患者采用呼吸门控（窗宽10-20%）或主动呼吸控制（ABC），减少肿瘤移动（目标：PTV外放≤5mm）；肝癌患者可结合腹部加压（降低膈肌运动幅度）。3.紧急情况处理：治疗中若患者移动（如咳嗽），需中断治疗并重新摆位；设备故障（如加速器跳数异常）需记录中断时间，必要时补充剂量（按线性二次模型计算等效生物剂量）。四、质量控制与安全管理（一）设备质控1.加速器：每日检测输出剂量（误差≤2%）、机械精度（激光线与等中心偏差≤1mm）；每周检测多叶光栅（MLC）位置精度（相邻叶片间隙≤1mm）；每月检测剂量学参数（PDD、OAR）；每半年由计量部门校准。2.模拟定位机：每月检测定位激光线精度（误差≤1mm）、kV球管输出稳定性（误差≤5%）；每年与加速器等中心匹配验证（误差≤2mm）。3.治疗计划系统（TPS）：每季度验证剂量计算准确性（模体实测与计划偏差≤3%）；新算法引入需经物理师、医师双盲验证。（二）医疗安全1.患者身份核查：治疗前需核对姓名、ID号、治疗部位（至少两项），避免错照。2.计划审核制度：每个治疗计划需经主治及以上医师、高级物理师双人审核，重点核查靶区覆盖（PTVD95≥处方剂量95%）、关键器官受量（如脊髓Dmax≤45Gy）。3.并发症预警：建立急性反应分级表（RTOG/EORTC标准），治疗中每周评估皮肤反应（1级：红斑；2级：湿性脱屑；3级：溃疡）、黏膜反应（如口腔黏膜炎），3级以上需多学科会诊调整方案。（三）随访与数据管理1.随访频率：治疗结束后1个月首次复查（评估急性反应），3个月复查CT/MRI（评价肿瘤退缩），之后每6个月1次（2年内），2年后每年1次（长期生存患者）。2.疗效评价：采用RECIST1.1标准（完全缓解CR、部分缓解PR、稳定SD、进展PD），结合肿瘤标志物（如鼻咽癌EBV-DNA、肺癌CEA）动态监测。3.数据登记：建立放疗数据库，记录患者基本信息、治疗参数（剂量、分割、技术）、并发症及生存数据，用于质量改进及临床研究。五、特殊人群管理（一）儿童肿瘤1.原则：优先保护生长发育关键器官（垂体、甲状腺、性腺），采用质子治疗降低继发癌风险（比光子低30-50%）；2.剂量限制：垂体Dmean≤18Gy（避免生长激素缺乏），甲状腺Dmax≤30Gy（降低甲状腺癌风险），睾丸/卵巢Dmax≤2Gy（保留生育功能）。（