《成人炎症性肠病基层诊疗指南(2025版)》

《成人炎症性肠病基层诊疗指南(2025版)》一、疾病概述炎症性肠病（InflammatoryBowelDisease，IBD）是一组病因未明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC）和克罗恩病（Crohn’sDisease，CD）。我国IBD发病率呈逐年上升趋势，流行病学数据显示，2023年成人IBD患病率已达28.5/10万，其中UC占比约70%，CD占比约25%，未定型结肠炎（IBD-U）占5%。基层医疗机构作为IBD患者首诊和长期管理的主要场所，规范诊疗流程对改善患者预后、降低疾病复发率及并发症风险至关重要。IBD的核心病理特征为肠道黏膜慢性复发性炎症，UC病变多局限于结直肠，呈连续性、弥漫性分布；CD可累及全消化道，以节段性、透壁性炎症为特点，常合并肠腔狭窄、瘘管或肛周病变。二者均表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便（UC更常见）、体重下降等症状，部分患者伴随肠外表现（如关节炎、葡萄膜炎、皮肤病变）。二、诊断流程与基层评估要点（一）症状与病史采集基层医生需重点关注以下临床表现：-核心症状：慢性或反复发作性腹泻（≥4周）、腹痛（UC多为左下腹，CD多为右下腹或脐周）、黏液脓血便（UC活动期典型表现）；-警示症状：发热（体温＞38℃）、每日腹泻＞6次、便血量大（需警惕重症或出血）、短期内体重下降＞5%（提示中重度活动或营养不良）、夜间痛醒（提示炎症活动或梗阻）；-病史特征：病程＞6周、抗生素治疗无效、有IBD家族史（一级亲属患病风险增加2-4倍）、吸烟史（CD的明确危险因素）。（二）体格检查基层可完成的关键体征评估：-腹部体征：轻压痛（活动期常见）、反跳痛或肌紧张（提示肠穿孔或腹膜炎）、腹部包块（CD肠壁增厚或脓肿可能）；-肛周检查：肛瘘、肛裂、肛周脓肿（CD特异性表现，UC仅5%合并）、皮赘（UC偶见）；-肠外表现：关节肿胀（外周关节炎）、口腔阿弗他溃疡（CD常见）、皮肤结节性红斑或坏疽性脓皮病（活动期提示）。（三）实验室与辅助检查基层应优先开展以下检查，以明确炎症活动度并排除感染性肠炎：1.基础实验室检查：-血常规：血红蛋白（Hb＜100g/L提示贫血，需鉴别缺铁性或慢性病性贫血）、白细胞计数（WBC＞10×10⁹/L提示感染或炎症活动）；-炎症标志物：C反应蛋白（CRP＞10mg/L）、红细胞沉降率（ESR＞20mm/h），反映肠道炎症活动度（CRP特异性更高）；-粪便检查：粪便常规+隐血（阳性提示黏膜损伤）、粪便钙卫蛋白（FC＞250μg/g提示中重度活动，基层可开展的无创炎症指标）；-感染筛查：粪便培养（排除志贺菌、沙门菌等）、艰难梭菌毒素检测（近期使用抗生素者必查）、血清学结核抗体或T-SPOT（排除肠结核）。2.影像学与内镜评估：-基层可开展腹部超声（筛查肠壁增厚、脓肿或积液，CD肠壁厚度＞4mm有意义）；-肠镜检查为IBD诊断金标准，但基层需注意：UC内镜表现为黏膜充血水肿、糜烂或浅溃疡，呈连续性分布；CD可见纵行溃疡、卵石征、节段性病变；-基层无肠镜条件时，应转诊至上级医院完成检查；若患者病情危重（如重症UC），需先稳定生命体征（补液、纠正电解质紊乱）后再转诊。（四）鉴别诊断基层需重点排除以下疾病：-感染性肠炎：急性起病，病程＜4周，粪便病原学阳性（如志贺菌、阿米巴原虫）；-缺血性肠炎：多见于老年人，突发腹痛、血便，肠镜可见黏膜节段性充血、溃疡，多位于左半结肠；-肠结核：有结核接触史，低热、盗汗，病变多位于回盲部，活检可见干酪样肉芽肿；-肠易激综合征（IBS）：症状与排便相关，无便血、体重下降，实验室及内镜检查无异常。三、治疗策略：分层管理与个体化方案（一）溃疡性结肠炎（UC）1.活动期治疗根据Mayo评分（基层可简化为症状评分：腹泻次数、便血程度、黏膜表现）评估疾病严重程度：-轻度活动（Mayo评分2-4分）：首选5-氨基水杨酸（5-ASA）制剂，口服（如美沙拉嗪3-4g/天，分3-4次）联合局部用药（栓剂或灌肠剂，如美沙拉嗪栓1g/晚），疗程8-12周；若病变局限于直肠（直肠型UC），优先局部用药（有效率＞80%）；治疗4周无缓解（症状评分无下降），需考虑转诊排除感染或调整方案。-中度活动（Mayo评分5-7分）：口服5-ASA剂量增至4-6g/天，联合局部用药；若2周无改善，加用激素（泼尼松0.5-0.75mg/kg/天，最大40mg/天），疗程4-8周后逐渐减量（每1-2周减5mg，至20mg后减慢速度）；激素依赖（停药或减量后复发）或不耐受者，需启动免疫抑制剂（如硫唑嘌呤1.5-2.5mg/kg/天，需监测血常规及肝功能，初始3个月每2周查1次）。-重度活动（Mayo评分≥8分，或每日腹泻＞6次伴便血、发热、Hb＜100g/L）：需立即转诊至上级医院，基层需紧急处理：-静脉补液纠正脱水及电解质紊乱（重点监测血钾、血钠）；-静脉激素（甲泼尼龙40-60mg/天或氢化可的松300mg/天）；-排除感染（尤其是艰难梭菌）后，可经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑）；-避免使用抗胆碱能药物或止泻剂（可能诱发中毒性巨结肠）。2.缓解期维持治疗-所有UC患者缓解后均需维持治疗（5年复发率＞70%）；-轻度UC：5-ASA维持（剂量为活动期的1/2-2/3，如美沙拉嗪2-3g/天），疗程至少4年（部分患者需终身维持）；-激素诱导缓解者：必须联合5-ASA或免疫抑制剂维持；-硫唑嘌呤维持（适用于激素依赖或5-ASA无效者），目标血药浓度（6-TGN）235-450pmol/8×10⁸RBC；-生物制剂（如英夫利西单抗）用于传统治疗失败的患者，需上级医院指导用药及监测。（二）克罗恩病（CD）1.活动期治疗根据CD活动指数（CDAI，基层可简化为症状评分：腹痛频率、腹泻次数、体重下降）及病变部位制定方案：-回结肠型CD（最常见）：轻度活动（CDAI＜220）：首选5-ASA（仅对结肠病变有效，回肠病变效果差）或布地奈德（9mg/天，疗程8-12周，激素相关不良反应较少）；中重度活动（CDAI≥220）：激素（泼尼松0.75-1mg/kg/天）联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）；激素无效或依赖（3个月内无法减至10mg/天）：启动生物制剂（如英夫利西单抗，首次5mg/kg，第2、6周重复，之后每8周维持）。-结肠型CD：表现类似UC，但常合并肛瘘或狭窄；活动期治疗同回结肠型，若病变局限于结肠，5-ASA可能有效（需联合免疫抑制剂）。-回肠型CD：5-ASA效果有限，首选布地奈德或激素；合并狭窄者需评估是否为炎症性（激素有效）或纤维性（需内镜扩张或手术）。-肛周CD：所有患者需行肛周MRI或超声评估瘘管范围；抗生素（环丙沙星500mgbid+甲硝唑500mgtid，疗程4-6周）联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤）；复杂性肛瘘（多支管、括约肌损伤）需生物制剂（英夫利西单抗），并转诊至肛肠外科。2.缓解期维持治疗-所有CD患者缓解后需维持治疗（2年复发率＞50%）；-激素诱导缓解者：必须联合免疫抑制剂（硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）；-生物制剂诱导缓解者：继续原剂量维持（如英夫利西单抗每8周1次）；-无激素/生物制剂使用史的轻度缓解患者：可尝试5-ASA维持，但需密切监测（复发风险较高）。四、随访管理与患者教育（一）监测指标基层医生需建立IBD患者随访档案，每3-6个月评估1次：-症状监测：记录腹泻次数、腹痛程度、便血情况（可使用患者日记）；-实验室指标：每3-6个月查血常规、CRP、粪便钙卫蛋白（FC＞150μg/g提示亚临床活动，需警惕复发）；-内镜复查：UC患者确诊后8-10年开始每1-2年肠镜筛查结直肠癌（重点观察异型增生）；CD患者每2-3年肠镜评估黏膜愈合（黏膜愈合定义为内镜下无溃疡）。（二）患者教育-用药依从性：强调5-ASA需长期服用（漏服率＞30%会显著增加复发风险），免疫抑制剂需定期监测血常规（前3个月每2周1次，之后每月1次）；-生活方式干预：CD患者建议低纤维饮食（活动期避免坚果、蔬菜梗），UC患者避免乳制品（乳糖不耐受者）；严格戒烟（CD患者吸烟可使复发风险增加2倍）；-预警信号：出现高热（＞39℃）、剧烈腹痛、呕吐（提示梗阻）、大量便血（＞100ml/天）、意识改变（提示中毒性巨结肠）需立即就诊。五、基层转诊标准基层医生在以下情况需及时转诊至上级医院（IBD中心或胃肠专科）：1.重症或难治性病例：重度UC（Mayo评分≥8）、CDAI＞450（极重度）、激素治疗7天无缓解（UC）或2周无缓解（CD）；2.并发症：肠梗阻（腹痛+呕吐+停止排气排便）、肠穿孔（剧烈腹痛+腹膜炎体征）、中毒性巨结肠（结肠扩张＞6cm+全身毒性反应）、消化道大出血（Hb下降＞20g/L）；3.疑似肿瘤：UC病史＞10年出现便血加重、内镜提示黏膜隆起或溃疡不愈合；4.特殊人群：妊娠或哺乳期患者（需调整治疗方案）、儿童或老年患者（合