上尿路结石梗阻合并肾盂肾炎诊治共识课件

上尿路结石梗阻合并急性肾盂肾炎诊断和治疗中国专家共识(2025版)精准诊疗方案与临床实践指南目录第一章第二章第三章背景与定义病理生理与高危因素临床表现与诊断评估目录第四章第五章第六章抗菌药物治疗原则肾盂引流减压治疗共识总结与临床实践背景与定义1.梗阻性肾盂肾炎核心定义特指尿路梗阻合并感染引起的肾盂肾炎，75%由上尿路结石导致，其余可由肿瘤、输尿管支架梗阻等引发。病理生理核心为肾盂内高压导致感染尿液逆流入血，触发全身炎症级联反应。复杂性尿路感染从局部感染（尿路感染/肾盂肾炎）迅速进展为菌血症、脓毒症、严重脓毒症，直至感染中毒性休克，病死率每小时递增7.6%，需早期干预阻断恶化。病情进展阶梯三联征诊断价值：发热+腰痛+脓尿组合敏感性达82%，但糖尿病患者可能仅表现为非特异性乏力。生物标志物联用：PCT＞2ng/mL联合CRP＞100mg/L预测脓毒症风险准确率达91%。影像学选择逻辑：超声初筛后必须行增强CT，既能定位结石又能评估肾实质灌注损伤程度。病原学检测时效：抗生素使用前完成血尿培养，但不应延误经验性抗生素治疗超过1小时。动态监测要点：每6小时评估qSOFA评分，肌酐变化比尿量更能反映肾功能恶化趋势。诊断指标临床表现实验室检查关键点影像学特征典型三联征发热(＞38.5℃)、腰痛、脓尿WBC＞1万/μL，CRP＞50mg/LCT示结石梗阻+肾盂扩张+周围渗出脓毒症预警寒战伴血压下降(＜90/60mmHg)PCT＞2ng/mL，乳酸＞2mmol/L增强CT见肾实质灌注缺损高危人群识别糖尿病患者出现意识模糊尿培养阳性+血培养匹配超声显示肾积脓液性暗区病情分级标准SIRS评分≥2分肌酐较基线上升＞50%MRU显示肾周筋膜增厚治疗响应评估48小时体温曲线白细胞计数下降幅度复查CT梗阻解除情况流行病学与高风险特征规范诊疗流程针对上尿路结石合并急性肾盂肾炎，提出标准化诊断（如SIRS/qSOFA评分）和治疗策略（抗菌药物+引流减压），降低脓毒症风险。多学科协作整合泌尿外科、重症医学及感染科专家意见，强调早期抗菌治疗与梗阻解除的协同作用，避免器官功能衰竭。共识制定目的与注册信息病理生理与高危因素2.发病机制与感染进展阶梯结石嵌顿导致尿流受阻，肾盂内压力增高，引发肾小球滤过率下降和肾实质水肿，为细菌繁殖创造有利环境尿流动力学障碍大肠埃希菌等革兰阴性菌通过菌毛黏附尿路上皮，产生内毒素和溶血素，突破宿主防御机制细菌毒力增强细菌感染激活Toll样受体信号通路，促使中性粒细胞浸润并释放炎症因子，导致肾间质充血水肿及微小脓肿形成炎症级联反应病原菌类型显著影响预后:医院感染/真菌脓毒症病死率高达60%，显著高于肺炎链球菌（15%）和肠球菌（25%），凸显院内感染防控和早期病原鉴定的重要性。基础疾病加剧死亡风险:合并血液病、肿瘤等基础疾病时病死率提升至40%-80%，说明基础疾病管理是降低脓毒症死亡率的关键环节。治疗时机决定生存率:脓毒症休克病死率（50%）较普通脓毒症（30%-40%）显著升高，证实早期干预可改善预后。全球疾病负担沉重:每年1800万严重脓毒症病例且发病率年增1.5%-8.0%，其病死率已超过乳腺癌等重大疾病，成为公共卫生优先领域。脓毒症风险与病死率解剖结构异常患者包括肾盂输尿管连接部狭窄、重复肾盂等先天畸形，其感染复发率是普通人群的4-6倍代谢性疾病群体未控制的糖尿病患者合并结石时，肾盂肾炎进展为气肿性肾盂肾炎的风险增加8倍免疫抑制状态者移植术后使用他克莫司、肿瘤患者化疗后中性粒细胞<500/mm³时，易发生真菌性肾盂肾炎高危人群识别临床表现与诊断评估3.症状特征与识别要点腰部或侧腹部疼痛：上尿路结石梗阻引起的疼痛多为突发性剧烈绞痛，位于腰部或侧腹部，可向会阴部放射。疼痛因结石移动刺激尿路平滑肌痉挛所致，患者常无法保持固定体位，需与急腹症鉴别。肾盂肾炎合并梗阻时疼痛呈持续性钝痛伴叩击痛。发热寒战与感染征象：结石合并急性肾盂肾炎时，可出现高热（≥39℃）、寒战等全身感染症状，提示可能存在化脓性肾盂肾炎或尿脓毒症。血常规显示白细胞显著升高，中性粒细胞比例增加，C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）水平升高。排尿异常与血尿：患者可能出现肉眼或镜下血尿（结石摩擦黏膜所致），以及尿频、尿急等膀胱刺激症状（结石位于输尿管下段时）。完全梗阻时可表现为无尿或少尿，需警惕急性肾功能损害。误诊为胃肠道疾病：肾绞痛引发的反射性恶心、呕吐易误诊为急性胃肠炎，尤其当患者以消化道症状为主诉时。需结合腰部叩痛、尿常规异常（白细胞、红细胞）等线索鉴别。超声检查的局限性：超声虽为首选筛查手段（无辐射、便捷），但对输尿管中下段结石检出率较低，可能漏诊小结石（<5mm）或非梗阻性结石。肾积水程度与梗阻严重性不完全平行，需结合临床判断。CT尿路造影（CTU）的金标准地位：非增强CT对结石（尤其是钙化性结石）敏感度达95%以上，增强CT可同时评估肾功能及梗阻部位。三维重建能清晰显示结石大小、位置及尿路解剖变异，但需权衡对比剂肾病的风险。磁共振尿路成像（MRU）的特殊价值：适用于孕妇、儿童或肾功能不全患者，无需对比剂即可显示尿路梗阻及软组织病变（如肿瘤），但对结石的显示分辨率低于CT。诊断陷阱与影像学首选SIRS标准评估全身炎症反应：符合以下≥2项可诊断SIRS：体温>38℃或<36℃、心率>90次/分、呼吸>20次/分或PaCO₂<32mmHg、白细胞>12×10⁹/L或<4×10⁹/L。SIRS阳性提示感染可能已进展至全身炎症反应阶段。qSOFA快速筛查脓毒症风险：包含3项指标（呼吸≥22次/分、收缩压≤100mmHg、意识改变），≥2项提示脓毒症高风险，需紧急处理。qSOFA评分简便，适用于急诊初步评估。评分系统指导临床决策：SIRS敏感性高但特异性低，qSOFA特异性高但敏感性不足，二者联合应用可提高对尿源性脓毒症的早期识别。评分升高者需立即启动液体复苏、经验性抗生素治疗及解除梗阻（如置入双J管）。SIRS和qSOFA评分应用抗菌药物治疗原则4.立即启动抗菌药物治疗根据尿培养前经验性选择广谱抗生素（如三代头孢、氟喹诺酮类），覆盖大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等常见致病菌，避免延误治疗导致脓毒症风险。快速病原体覆盖需结合患者eGFR值调整抗生素剂量（如哌拉西林他唑巴坦需减量），尤其对于合并肾功能不全者，防止药物蓄积毒性。肾功能调整剂量对高热、血流动力学不稳定者优先静脉输注（如美罗培南），确保血药浓度快速达标，48小时后评估疗效再考虑阶梯降级。重症患者静脉给药推荐β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸）或左氧氟沙星，覆盖典型肠杆菌科细菌和肠球菌。社区获得性感染首选需选择碳青霉烯类（如亚胺培南）或联合氨基糖苷类（如阿米卡星），应对ESBLs阳性菌株及铜绿假单胞菌。院内感染/耐药高风险禁用氟喹诺酮类，首选头孢曲松或氨苄西林舒巴坦，确保胎儿安全性及儿童软骨保护。妊娠及儿童特殊人群若3个月内使用过抗生素，需升级至哌拉西林他唑巴坦或头孢他啶阿维巴坦，预防耐药菌感染。既往抗生素暴露史经验性用药策略选择48小时疗效评估尿培养靶向治疗疗程个体化根据体温、WBC、降钙素原水平调整方案，若无效需考虑耐药菌、梗阻未解除或并发肾脓肿可能。获得药敏结果后降阶梯至窄谱抗生素（如呋喃妥因对敏感大肠埃希菌），减少耐药性及肠道菌群紊乱。轻症7-10天，合并结石梗阻或糖尿病者延长至14天，并行影像学复查确认结石清除及肾盂形态恢复。治疗调整与病原学监测肾盂引流减压治疗5.要点三脓毒症征象当患者出现尿源性脓毒症临床表现（如寒战、高热、低血压）或实验室检查提示全身炎症反应综合征（SIRS）时，需立即在抗菌药物治疗同时行肾盂引流减压，以阻断感染进展。要点一要点二高危因素预警对于合并糖尿病、免疫功能低下、独肾或双侧梗阻的患者，即使感染症状不典型，也应尽早引流，避免病情恶化至不可逆性肾功能损害。影像学证据支持CT显示肾盂积脓（如尿液CT值增高）或超声提示重度肾积水伴肾盂扩张，需结合临床判断紧急引流必要性。要点三引流指征与时机输尿管支架置入术（RUSI）通过膀胱镜逆行放置双J管，创伤小且恢复快，适用于输尿管中下段结石合并感染，但需注意操作可能导致脓尿反流风险。经皮肾造瘘术（PCN）直接穿刺肾盂建立外引流通道，适用于上段结石或解剖异常患者，引流效果确切，但存在出血、周围脏器损伤等并发症可能。输尿管镜联合引流在条件允许时，可同期行输尿管镜碎石并留置支架管，但需评估患者血流动力学稳定性及术者操作熟练度。效果对比RUSI与PCN在感染控制率上无显著差异，但PCN更适用于妊娠、尿道狭窄等特殊人群，而RUSI需考虑输尿管通过性。引流方式选择与效果结石负荷评估对于单侧小结石（如＜1cm）且感染较轻者，可考虑同期输尿管镜碎石，但需确保术中低压灌注及术后充分引流。感染控制优先原则若患者存在持续高热、乳酸升高等脓毒症表现，应优先完成引流，二期处理结石，避免手术应激加重全身炎症反应。肾功能储备评估独肾或慢性肾功能不全患者，需谨慎权衡手术风险，必要时分期治疗，优先保护残余肾功能。同期手术决策考量共识总结与临床实践6.立即抗菌治疗与重症监护怀疑梗阻性肾盂肾炎时需立即启动广谱抗菌药物治疗，重症患者需结合细菌谱和耐药性选择药物，并考虑降阶梯策略，同时必要时转入重症监护。感染动态评估工具常规应用SIRS（高灵敏度）和qSOFA（高特异性）评分，两者互补以早期预警脓毒症风险并判断预后。引流减压的紧迫性出现脓毒症征象时，需在抗菌治疗同时立即行肾盂引流（PCN或RUSI），高危患者即使未达休克也应尽早干预。影像学诊断优先非增强腹部CT是诊断的金标准，可明确结石位置、肾积水程度及积脓风险（如肾盂CT值异常增高），避免因尿检阴性漏诊。核心推荐意见概述疾病管理关键要点女性、糖尿病患者、免疫功能低下者及神经源性膀胱患者需高度警惕，此类人群更易进展为重症感染。高危人群识别完全梗阻时尿常规可能假阴性，需结合临床表现（如腰痛、发热）和影像学综合判断，避免延误治疗。诊断陷阱规避治疗需泌尿外科、感染科、重症医学科协同，尤其对合并多器官功能障碍者，需个体化制定抗感染与解除梗阻方案。多