2026年病历内涵质量提升试题及答案

2026年病历内涵质量提升试题及答案单项选择题1.以下关于入院记录书写要求，错误的是（）。A.由经治医师在患者入院后24小时内完成B.主诉应简明扼要，一般不超过20字C.现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称应加引号D.个人史中可不包括有无冶游史答案：D。个人史应包括有无冶游史等情况，故D选项错误。A、B、C选项对于入院记录书写要求的描述均正确。2.首次病程记录的时间要求是（）。A.患者入院后8小时内完成B.患者入院后12小时内完成C.患者入院后24小时内完成D.患者入院后48小时内完成答案：A。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，所以答案选A。3.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3天D.10天答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成，因此选A。4.关于手术同意书，下列说法错误的是（）。A.是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.只需患者签署意见并签名，无需医师签名D.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字答案：C。手术同意书不仅需要患者签署意见并签名，经治医师也要签名，所以C说法错误。A、B、D选项对于手术同意书的描述均正确。5.下列哪项不属于病历中应该体现的治疗计划内容（）。A.进一步检查项目B.手术方式C.护理级别D.患者的饮食爱好答案：D。治疗计划应包括进一步检查项目、治疗措施（如手术方式）、护理级别等，而患者的饮食爱好不属于治疗计划内容，答案为D。多项选择题1.下列哪些属于病历书写的基本要求（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写要求客观、真实、准确、及时、完整，这五点都是其基本要求。2.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师讨论分析意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录需记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师讨论分析以及诊疗措施及效果等内容。3.病历内涵质量包括（）。A.诊断的正确性B.治疗的合理性C.病历书写的规范性D.护理记录的准确性E.检查的必要性答案：ABCDE。病历内涵质量涵盖诊断的正确性、治疗的合理性、病历书写的规范性、护理记录的准确性以及检查的必要性等多个方面。4.以下哪些情况需要在病历中进行知情同意告知（）。A.特殊检查B.特殊治疗C.手术D.实验性临床医疗E.输血、输液答案：ABCD。特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗都需要进行知情同意告知，而一般的输液通常无需专门的知情同意告知，输血需要进行知情同意告知，故答案选ABCD。5.手术记录应包含以下哪些内容（）。A.手术日期、时间、术前诊断、术中诊断B.手术名称、手术者及助手姓名C.麻醉方式、手术经过D.术中出现的情况及处理E.术后注意事项答案：ABCD。手术记录内容包括手术日期、时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中情况及处理等，术后注意事项一般不在手术记录里体现，所以选ABCD。判断题1.上级医师查房记录可以由实习医师书写，但需上级医师审核签名。（×）上级医师查房记录必须由上级医师本人书写或审阅签名确认下级医师书写的内容，不能由实习医师书写，故该说法错误。2.病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。（√）病历书写需按规定内容进行，且要有相应医务人员签名以保证病历的真实性和责任可追溯性，该说法正确。3.抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（√）在抢救患者时，因情况紧急可能无法及时记录，可在抢救结束后6小时内据实补记并注明，此说法正确。4.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。（√）为保证医嘱的严肃性和准确性，医嘱不得涂改，取消时用红色墨水标注“取消”字样并签名，该说法正确。5.门诊病历可以由医疗机构保管，也可由患者自行保管。（√）门诊病历根据实际情况，既可以由医疗机构保管，也可以由患者自行保管，该说法正确。简答题1.简述病历内涵质量提升的重要意义。答：病历内涵质量提升具有多方面重要意义。首先，从医疗质量角度来看，高质量的病历能准确反映患者病情、诊断过程和治疗措施，有助于医护人员全面了解患者情况，做出更准确的诊断和合理的治疗方案，从而提高医疗效果和安全性。其次，在医疗教学方面，优质病历是临床教学的宝贵资料，能为医学生和低年资医师提供典型案例，帮助他们学习疾病的诊治方法和临床思维。再者，对于医疗科研而言，病历中的大量信息是开展医学研究的基础，准确完整的病历有助于发现疾病规律、总结治疗经验、推动医学科学发展。另外，在医疗纠纷处理中，病历是重要的法律依据，高质量的病历能清晰记录医疗行为和过程，维护医患双方的合法权益。最后，提升病历内涵质量也是医院管理水平的体现，有助于规范医疗行为、提高医疗服务质量和医院整体形象。2.请列举至少三项现病史的书写内容。答：现病史的书写内容包括：（1）起病情况与患病的时间：要详细记录起病的缓急、具体的患病时间等信息。（2）主要症状的特点：描述主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素等。（3）病因与诱因：尽可能了解并记录可能导致疾病发生的原因和诱发因素。（4）病情的发展与演变：记录病情是如何变化的，如症状的增减、新症状的出现等。（5）伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他症状，这对于疾病的鉴别诊断有重要意义。（6）诊治经过：包括在本次就诊前患者接受过的检查、诊断、治疗方法及治疗效果等。（7）病程中的一般情况：如饮食、睡眠、大小便、体重等情况。3.简述手术同意书的重要性及主要内容。答：手术同意书具有重要意义。它是医患沟通的重要体现，能使患者充分了解手术相关情况，保障患者的知情权和选择权，让患者在知情的基础上自主决定是否接受手术。同时，手术同意书也是医疗过程中的法律文书，是医疗行为合法性的重要依据，在发生医疗纠纷时，可证明医方已履行告知义务，维护医患双方的合法权益。手术同意书的主要内容包括：（1）患者的基本信息。（2）术前诊断，即明确患者目前的疾病诊断。（3）手术名称，具体说明拟实施的手术项目。（4）术中或术后可能出现的并发症，详细列举手术过程中和手术后可能出现的各种不良情况。（5）手术风险，介绍手术本身存在的风险因素。（6）患者签署的是否同意手术的意见及签名。（7）经治医师签名。案例分析题患者李某，因“突发胸痛2小时”入院。入院时心率100次/分，血压130/80mmHg，心电图提示ST段抬高。经初步诊断为急性心肌梗死，拟行急诊PCI手术。在手术前，医生向患者家属交代了手术风险，但未提及可能出现的血管穿刺部位血肿等并发症。手术过程顺利，但术后患者出现了血管穿刺部位血肿，患者家属对此不满，认为医生没有告知相关风险。问题1：请指出医生在告知方面存在的不足。答：医生在告知方面存在明显不足。虽然向患者家属交代了手术风险，但没有做到全面告知，遗漏了可能出现的血管穿刺部位血肿等并发症。根据手术同意书的要求和医患沟通的原则，医生应详细、全面地告知患者或其家属术中及术后可能出现的各种并发症和风险，让他们有充分的知情权并能够做出合理决策，而该医生未提及此常见并发症，未能满足患者家属获得完整信息的权利。问题2：针对这种情况，医院应如何提升病历内涵质量和医患沟通质量？答：为提升病历内涵质量和医患沟通质量，医院可采取以下措施。在病历内涵质量方面，一是加强医护人员的病历书写培训，尤其是关于知情同意告知内容的规范培训，要求在病历中详细准确记录向患者及其家属告知的所有手术风险和并发症等信息，避免遗漏重要内容。二是建立病历审核机制，安排专门人员对病历进行定期审核，重点检查知情同意告知部分的完整性和准确性，发现问题及时督促整改。三是完善病历模板，在手术同意书等相关文书模板中明确列出常见手术风险和并发症，提醒医生全面进