2026年病历书写基本规范试题及答案

2026年病历书写基本规范试题及答案单项选择题1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由（）书写。A.实习医师B.试用期医师C.进修医师D.被授权的住院医师答案：D解析：日常病程记录可由经治医师书写，也可由被授权的住院医师书写。实习医师、试用期医师和进修医师一般不具备独立书写日常病程记录的授权，故答案选D。2.首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必精确到分钟答案：B解析：首次病程记录要求时间精确到分钟，这有助于准确记录患者病情起始及诊疗开始的具体时间，为后续诊疗提供准确的时间节点参考，所以答案是B。3.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结是（）A.病程记录B.阶段小结C.抢救记录D.会诊记录答案：B解析：阶段小结是患者住院时间较长时，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况总结。病程记录是对诊疗过程的日常记录；抢救记录是针对抢救情况的记录；会诊记录是有关会诊情况的记录。故答案为B。4.下列关于病历书写的说法，错误的是（）A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.书写使用中文和医学术语C.上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不可以使用中文表述答案：D解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，上级医师有审查修改下级医师书写病历的责任。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，但在部分情况如中医病历中可以适当使用中文表述时间等内容，所以D选项说法错误。5.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.当日B.24小时内C.即时D.3天内答案：C解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师即时完成，及时记录患者就诊时的情况，保证内容的准确性和及时性，故答案选C。多项选择题1.以下属于病历组成部分的有（）A.门（急）诊病历B.住院病历C.检验报告D.医学影像检查资料答案：ABCD解析：病历包括门（急）诊病历和住院病历，检验报告和医学影像检查资料等也是病历的重要组成部分，它们共同反映患者的病情和诊疗情况，所以ABCD都正确。2.病历书写中关于签名的要求，正确的是（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历，签名并负责。C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。D.修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。答案：ACD解析：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时应注明修改日期、修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。进修医务人员书写的病历，同样需上级医师审核签名，并非自己签名并完全负责，故B选项错误，ACD正确。3.下列关于住院病历的说法，正确的有（）A.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等B.入院记录应当于患者入院后24小时内完成C.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成D.出院记录应当在患者出院后24小时内完成答案：ABC解析：住院病历内容涵盖住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书等；入院记录需在患者入院后24小时内完成；转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。出院记录应当在患者出院前完成，而不是出院后24小时内完成，所以D选项错误，ABC正确。4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括（）A.病情变化情况B.抢救时间及措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.记录时间答案：ABCD解析：抢救记录应包含患者病情变化情况，明确抢救时间及采取的具体措施，记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称，同时也要注明记录时间，以便准确反映抢救过程和责任分工等信息，所以ABCD全选。5.下列哪些属于手术同意书的内容（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.医师签名答案：ABCD解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称，要向患者或其家属告知术中或术后可能出现的并发症、手术风险等情况，需要患者签署意见并签名，同时也应有医师签名以确认告知和沟通情况，所以ABCD都正确。判断题1.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。（）答案：正确解析：按照病历书写规范，病历书写出现错字时，采用双线划在错字上的方式修改，这样能保留原记录可辨，同时注明修改时间和修改人签名，以保证病历修改的规范性和可追溯性。2.患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理。（）答案：正确解析：患者出院后，为了保证病历资料的妥善保管和有序管理，住院病历通常由病案管理部门或者专（兼）职人员统一保存、管理，便于后续的查阅、统计和研究等工作。3.有创诊疗操作记录应当在操作完成后24小时内书写。（）答案：错误解析：有创诊疗操作记录应当在操作完成后即时书写，而不是24小时内书写，以保证记录内容的及时性和准确性。4.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录，会诊意见记录应当有会诊医师签名。（）答案：正确解析：会诊记录包括申请医师和会诊医师书写的内容，会诊医师给出的会诊意见记录需要有会诊医师签名，以明确责任和保证会诊意见的有效性。5.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）答案：正确解析：死亡病例讨论记录要求在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持进行病例讨论和分析，并做好记录，总结经验教训，提高诊疗水平。简答题1.简述病程记录的内容。答案：病程记录的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。详细记录这些内容有助于反映患者病情的发展和演变过程，体现诊疗的连续性和有效性，为后续治疗提供依据。2.简述入院记录的书写要求及内容。答案：入院记录应当于患者入院后24小时内完成，书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容包括：（1）一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。（2）主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（3）现病史：是病史中的主体部分，它记述患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。（4）既往史：患者过去的健康和疾病情况。（5）个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。（6）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况等；月经初潮年龄、月经周期、经期、经量等。（7）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况等。（8）体格检查：生命体征、一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等检查情况。（9）专科情况：专科疾病的特殊情况。（10）辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。（11）初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。（12）医师签名：书写入院记录的医师签名。3.简述病历书写的基本要求。答案：（1）内容要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。如实记录患者的病情、诊疗过程和结果，不得虚构或隐瞒。（2）格式及用语要求：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用医学术语，要求准确、规范。（3）书写规范要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（4）签名要求：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人