医院医保积分考核制度

PAGE医院医保积分考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，依据国家医保相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本医保积分考核制度。（二）适用范围本制度适用于医院全体医护人员、医保管理人员以及与医保工作相关的各部门和岗位。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家医保法律法规和政策规定，确保医保工作合法合规开展。2.公平公正原则：对所有涉及医保工作的人员和行为进行公平公正的考核评价，不偏袒、不歧视。3.科学合理原则：考核指标和标准应科学设定，具有可操作性和针对性，能够真实反映医保工作质量和效果。4.激励约束原则：通过积分考核，激励医护人员积极主动做好医保工作，同时对违规行为进行约束和惩戒。二、积分考核指标体系（一）医保政策执行情况（40分）1.医保政策知晓率（10分）定期组织医护人员参加医保政策培训，每季度至少一次。培训后进行考核，考核成绩与积分挂钩。医护人员对医保政策知晓率达到90%及以上得810分，知晓率在80%90%之间得47分，知晓率低于80%得03分。2.医保报销范围执行情况（15分）严格按照医保报销范围进行诊疗服务，对超医保报销范围的项目，需提前告知患者并取得患者签字同意。定期检查病历、医嘱等，发现一例未按医保报销范围执行且未告知患者的扣3分，累计扣分不超过15分。3.医保目录更新学习情况（10分）及时组织学习医保目录更新内容，每半年至少一次学习记录。医护人员能准确使用更新后的医保目录进行诊疗操作得810分，基本掌握得47分，掌握较差得03分。4.医保结算规范情况（5分）医保结算信息准确无误，无虚假申报、多报等情况。发现一例医保结算违规行为扣1分，累计扣分不超过5分。（二）医疗服务质量（30分）1.合理诊疗情况（10分）严格执行临床诊疗指南和技术操作规范，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。通过病历评审、医保数据分析等方式进行考核，发现不合理诊疗行为一例扣2分，累计扣分不超过10分。2.医疗服务态度（10分）医护人员热情接待患者，耐心解答疑问，尊重患者知情权和选择权。每收到一次患者关于医疗服务态度的投诉且经查实扣2分，累计扣分不超过10分。3.医疗费用控制情况（10分）科室医疗费用增长率控制在合理范围内，与上一年度相比，增长率不超过[X]%。超出控制范围的科室，根据超出比例进行扣分，每超出1%扣1分，累计扣分不超过10分。（三）医保管理工作（20分）1.医保信息系统操作规范（5分）医保管理人员和医护人员正确操作医保信息系统，确保数据准确录入和传输。发现一次信息系统操作失误扣1分，累计扣分不超过5分。2.医保档案管理（5分）医保档案资料齐全、规范，分类存放，便于查阅。档案管理不符合要求的，每次扣1分，累计扣分不超过5分。3.医保自查自纠工作（5分）定期开展医保自查自纠工作，及时发现并整改存在的问题。未按要求开展自查自纠工作或自查自纠后问题整改不到位的，每次扣2分，累计扣分不超过5分。4.医保沟通协调工作（5分）积极与医保部门沟通协调，及时解决医保工作中出现的问题。因沟通协调不畅导致医保工作受到影响的，每次扣1分，累计扣分不超过5分。（四）患者满意度（10分）1.通过问卷调查、现场访谈等方式收集患者对医保服务的满意度评价。2.患者满意度达到90%及以上得810分，满意度在80%90%之间得47分，满意度低于80%得03分。三、积分考核方式（一）日常考核1.医保管理部门定期对各科室医保工作进行检查，包括病历审查、医保信息系统数据核查、患者投诉处理等，发现问题及时记录并扣分。2.医护人员在日常工作中应自觉遵守医保规定，对发现的违规行为及时报告，医保管理部门根据报告情况进行加分或扣分。（二）定期考核1.每季度进行一次定期考核，由医保管理部门汇总本季度各科室及人员的积分情况。2.考核结果在医院内部进行公示，公示期为[X]个工作日，接受全体医护人员的监督。（三）年终考核1.年终将各季度的积分考核结果进行累计，得出全年积分。2.根据全年积分情况评选出优秀科室和优秀个人，并给予相应的奖励。四、积分考核结果应用（一）与绩效挂钩1.科室积分与科室绩效奖金挂钩，积分排名靠前的科室给予适当的绩效奖励，积分排名靠后的科室扣减一定比例的绩效奖金。2.个人积分与个人绩效奖金、评优评先、职称晋升等挂钩。积分达到一定标准的个人，在绩效奖金分配上给予倾斜；在评优评先时，同等条件下优先考虑；在职称晋升时，积分作为重要参考依据之一。（二）奖惩措施1.奖励对在医保工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。对积极提出医保工作合理化建议并被采纳的人员，给予加分奖励。2.惩戒对积分考核不合格的科室和个人，进行全院通报批评，并要求限期整改。对多次违规且积分较低的个人，视情节轻重给予警告、诫勉谈话、暂停医保服务资格等处理；对科室给予扣减绩效奖金、限制科室发展等处罚。五、积分异议处理（一）提出异议1.被考核科室或个人如对积分考核结果有异议，可在考核结果公示期内向医保管理部门提出书面异议申请，并说明理由。2.医保管理部门应在收到异议申请后的[X]个工作日内进行调查核实。（二）调查核实1.医保管理部门通过查阅相关资料、实地走访、询问当事人等方式对异议事项进行调查核实。2.调查过程应客观公正，充分听取各方意见，形成调查结论。（三）结果反馈1.医保管理部门将调查核实后的结果及时反馈给提出异议的科室或个人。2.如异议成立，