骨伤科院感考核制度

PAGE骨伤科院感考核制度一、总则（一）目的为加强骨伤科医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院骨伤科实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院骨伤科全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等。（三）考核原则1.依法依规原则：严格遵循国家有关医院感染管理的法律法规、规章和标准，确保考核工作合法合规。2.全面覆盖原则：涵盖骨伤科医院感染管理的各个环节，包括诊疗操作、病房管理、消毒隔离、医疗废物处置等。3.客观公正原则：以事实为依据，采用科学合理的考核方法和标准，确保考核结果客观公正。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时采取措施加以整改，促进医院感染管理水平不断提高。二、组织管理（一）医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。负责制定医院感染管理政策、规划和制度，审议医院感染管理工作重大事项，指导、协调和监督医院感染管理工作。（二）医院感染管理部门设立医院感染管理科，配备专职人员，负责具体组织实施医院感染管理工作。其职责包括：制定和完善医院感染管理制度、流程和规范；开展医院感染监测、调查和分析；指导和监督各科室落实医院感染防控措施；组织医院感染知识培训和考核；参与医院感染暴发事件的调查和处置等。（三）科室医院感染管理小组各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括本科室医生、护士等。负责本科室医院感染管理工作的具体落实，制定本科室医院感染防控措施，组织本科室人员进行医院感染知识培训，监督本科室医院感染防控工作执行情况，及时发现和报告本科室医院感染隐患和问题。三、考核内容与标准（一）手卫生1.洗手与卫生手消毒医务人员在下列情况下应洗手：直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前；接触患者周围环境及物品后；处理药物或配餐前。医务人员在下列情况下应进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。考核标准：观察医务人员手卫生执行情况，随机抽查医务人员，检查其洗手方法是否正确，是否按照规定的时机进行洗手和卫生手消毒。正确洗手应遵循六步洗手法，洗手时间不少于15秒。卫生手消毒应使用合格的手消毒剂，揉搓至双手干燥。发现一次未正确执行手卫生，扣[X]分。2.外科手消毒外科手术前医务人员应按照外科手消毒技术进行洗手和消毒，消毒范围应包括双手、前臂至肘上10cm。考核标准：检查外科手术医务人员外科手消毒执行情况，观察其消毒方法是否正确，消毒时间是否符合要求。发现一次未正确执行外科手消毒，扣[X]分，并取消其当次手术资格。（二）消毒隔离1.医疗器械、器具和物品的消毒灭菌进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。重复使用的医疗器械，使用后应及时送消毒供应中心进行清洗、消毒、灭菌处理。考核标准：检查科室医疗器械、器具和物品的消毒灭菌记录，抽查使用中的医疗器械、器具和物品，检查其消毒灭菌效果。发现一次未达到消毒灭菌要求，扣[X]分；发现一次使用后未及时送消毒供应中心处理，扣[X]分。2.病房环境消毒病房应保持清洁、整齐、通风良好，每日进行湿式清扫，地面湿式拖地2次，遇污染时及时清洁消毒；物体表面应每日用清洁的湿抹布擦拭，一桌一抹布，用后清洗消毒晾干备用。患者出院、转科或死亡后，应进行终末消毒，包括床单位、病房环境等的消毒。考核标准：检查病房环境消毒记录，实地查看病房环境清洁消毒情况。发现一次未按要求进行病房环境消毒（包括地面、物体表面等），扣[X]分；发现一次未进行终末消毒，扣[X]分。3.隔离措施对感染患者和疑似感染患者应采取隔离措施，标识明确，限制其活动范围，减少交叉感染的机会。医务人员接触隔离患者时，应严格遵守隔离技术规范，正确穿戴和脱摘隔离衣、口罩、手套等防护用品。考核标准：检查科室隔离措施落实情况，查看隔离标识是否清晰，隔离区域设置是否合理。观察医务人员接触隔离患者时防护用品的穿戴和脱摘情况。发现一次隔离措施落实不到位（如隔离标识不明确、隔离区域设置不合理等），扣[X]分；发现一次医务人员未正确穿戴或脱摘防护用品，扣[X]分。（三）医疗废物管理1.分类收集医疗废物应分类收集，分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类，分别置于对应的专用包装物或容器内。严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或将医疗废物混入其他废物和生活垃圾中。考核标准：检查科室医疗废物分类收集情况，查看医疗废物是否分类放置，有无混放现象。发现一次医疗废物未分类收集，扣[X]分；发现一次将医疗废物混入生活垃圾，扣[X]分。2.登记与交接科室应建立医疗废物登记本，详细记录医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。医疗废物应及时交由医疗废物处置单位进行集中处置，交接时双方应认真核对，填写交接单，并签字确认。考核标准：检查科室医疗废物登记本，查看登记内容是否完整、准确。查看医疗废物交接记录，核实交接情况。发现一次医疗废物登记不完整或不准确，扣[X]分；发现一次医疗废物未及时交接或交接手续不全，扣[X]分。3.暂存与处置医疗废物暂存处应符合卫生、环保等要求，有明显的警示标识，定期消毒和清洁。医疗废物应按照规定的时间和路线进行转运，交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，不得自行处置。考核标准：检查医疗废物暂存处的卫生状况、警示标识设置情况以及消毒记录。查看医疗废物转运记录，核实转运情况。发现一次医疗废物暂存处不符合要求（如卫生状况差、警示标识不明显等），扣[X]分；发现一次医疗废物未按规定转运或自行处置，扣[X]分。（四）医院感染监测1.病例监测科室应及时报告医院感染病例，对医院感染病例进行详细登记，包括患者基本信息、感染部位、感染时间、病原体等。医院感染管理科应定期对医院感染病例进行汇总、分析，查找医院感染危险因素，采取针对性的防控措施。考核标准：检查科室医院感染病例报告及登记情况，查看报告是否及时、准确，登记内容是否完整。检查医院感染管理科对医院感染病例的分析及防控措施落实情况。发现一次医院感染病例未及时报告，扣[X]分；发现一次登记内容不完整，扣[X]分；发现一次未采取有效防控措施，扣[X]分。2.环境卫生学监测医院感染管理科应定期对重点科室、重点部位进行环境卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等的监测。监测结果应符合国家相关标准要求，对监测不合格的项目应及时采取整改措施，并重新进行监测，直至合格。考核标准：检查环境卫生学监测报告，查看监测项目、频次、方法是否符合要求，监测结果是否合格。发现一次未按要求进行环境卫生学监测，扣[X]分；发现一次监测结果不合格且未及时整改，扣[X]分。（五）抗菌药物合理使用1.使用原则严格掌握抗菌药物使用指征，根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果合理选用抗菌药物。按照抗菌药物分级管理原则，严格控制特殊使用级抗菌药物的使用，确需使用时，应严格履行审批手续。考核标准：检查科室抗菌药物使用记录，查看抗菌药物使用是否有指征，是否按照分级管理原则使用。发现一次无指征使用抗菌药物，扣[X]分；发现一次未按分级管理原则使用特殊使用级抗菌药物且无审批手续，扣[X]分。2.使用管理建立抗菌药物使用监测制度，定期对科室抗菌药物使用情况进行统计分析，包括使用品种、剂量、疗程、使用率、使用强度等。开展抗菌药物临床应用评价工作，对不合理使用抗菌药物的情况进行及时干预和整改。考核标准：检查科室抗菌药物使用监测记录和临床应用评价报告，查看统计分析是否准确，干预和整改措施是否有效。发现一次未进行抗菌药物使用监测，扣[X]分；发现一次对不合理使用抗菌药物未及时干预和整改，扣[X]分。四、考核方法与频率（一）考核方法1.日常检查：医院感染管理科工作人员定期对各科室进行日常检查，通过现场查看、查阅资料、询问工作人员等方式，了解科室医院感染管理工作落实情况。2.定期抽查：每月或每季度对部分科室进行重点抽查，深入检查医院感染管理的关键环节和重点部位，发现问题及时记录并反馈。3.专项检查：针对医院感染管理的薄弱环节或出现的特殊情况，适时开展专项检查，如医院感染暴发事件调查期间、新开展的诊疗技术或项目等，确保各项防控措施有效落实。（二）考核频率1.日常检查：每周至少进行一次，覆盖骨伤科所有科室。2.定期抽查：每月不少于一次，每次抽查[X]个科室。3.专项检查：根据实际情况适时开展。五、考核结果与反馈（一）考核结果1.评分标准：根据考核内容与标准，对各科室进行量化评分，满分100分。考核结果分为优秀（90分及以上）、良好（8089分）、合格（6079分）、不合格（60分以下）四个等级。2.结果公示：每月将各科室考核结果进行公示，在医院内部网站、公告栏等显著位置公布，接受全体工作人员监督。（二）反馈与整改1.反馈：考核结束后，医院感染管理科及时向被考核科室反馈考核结果，指出存在的问题，提出整改建议，并要求科室在规定时间内提交整改报告。2.整改：被考核科室针对考核中发现的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人，限期整改到位。医院感染管理科对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。六、奖惩措施（一）奖励1.对医院感染管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励。表彰形式包括颁发荣誉证书、通报表扬等；奖励方式包括物质奖励、绩效加分等。2.在医院感染防控工作中提出创新性建议或措施，经实践验证效果显著，对提高医院感染管理水平有较大贡献的，给予特别奖励。（二）惩罚1.对考核结果不合格的科室，给予全院通报批评，并责令限期整改。整改