医院病历管理规范与操作手册（标准版）

医院病历管理规范与操作手册（标准版）第1章总则1.1目的与适用范围本标准旨在规范医院病历的收集、整理、归档、保管、调阅及使用全过程，确保病历信息的完整性、准确性与可追溯性，保障医疗质量与患者权益。适用于各级医疗机构及其工作人员，包括医生、护士、医技人员、管理人员及患者本人。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第76号）及相关法律法规制定，适用于全国范围内医院病历管理活动。本标准适用于各类医院，包括综合医院、专科医院、基层医疗机构等，适用于不同科室、不同病种及不同诊疗过程。本标准的实施将有助于提升医疗信息化水平，推动病历管理的标准化与规范化，减少医疗纠纷，保障医疗安全。1.2病历管理原则病历管理应遵循“客观真实、完整准确、及时规范、便于查阅”的原则，确保病历内容真实、完整、及时、规范。病历应按照《病历书写规范》（卫医发〔2014〕42号）要求，使用统一格式，内容真实、客观、准确，不得随意更改或伪造。病历管理应以患者为中心，注重病历的可追溯性与可查性，确保患者知情权与隐私权。病历应按照《病历归档管理规范》（卫医发〔2016〕11号）规定，建立完整的病历档案体系，确保病历资料的长期保存与有效利用。病历管理应结合信息化手段，实现病历电子化、数字化管理，提升病历管理效率与准确性。1.3病历管理职责划分医疗机构应设立病历管理部门，负责病历的全过程管理，包括收集、整理、归档、保管、调阅及销毁等。医务科、护理部、医技科室等相关部门应明确各自的职责，确保病历管理各环节责任到人。医生负责病历的书写与审核，确保病历内容真实、准确、完整，符合诊疗规范。技术人员负责病历电子化系统的维护与数据安全管理，确保病历信息的完整性与安全性。管理人员负责病历管理的制度建设、监督与考核，确保病历管理符合相关法规与标准。1.4病历管理信息化要求的具体内容病历管理应采用信息化系统，实现病历的电子化、数字化管理，确保病历信息的实时更新与可追溯。病历信息化系统应符合《电子病历系统功能规范》（GB/T19633-2015）要求，支持病历的书写、审核、归档、查阅、调阅及销毁等操作。病历信息化系统应具备权限管理功能，确保不同角色的用户具有相应的操作权限，防止病历信息被非法篡改或泄露。病历信息化系统应具备数据备份与恢复功能，确保在系统故障或数据丢失时，能够快速恢复病历信息。病历信息化系统应定期进行数据安全评估，确保病历信息符合《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）的相关要求。第2章病历的收集与整理2.1病历资料的收集流程病历资料的收集应遵循“全面、及时、准确”的原则，确保所有与患者诊疗相关的医疗记录完整无缺。根据《医院病历管理规范》（GB/T17644-2016），病历收集需在患者入院、诊疗、手术、出院等关键环节进行，确保信息完整性和连续性。收集过程中应由具备资质的医务人员负责，按照“谁记录、谁负责”的原则，确保资料的真实性和可追溯性。文献显示，病历记录的准确性直接影响医疗质量与法律风险防控。病历资料的收集应通过电子病历系统进行，确保数据的标准化与可查性。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T19413-2017），电子病历系统需支持病历的录入、修改、删除及调阅功能。收集时应按照病历分类标准进行，如门诊病历、住院病历、手术病历等，确保不同类别病历的归档与管理符合相关规范。病历资料的收集需建立登记制度，记录收集时间、责任人、内容及状态，确保全过程可追溯，符合《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第87号）的要求。2.2病历资料的整理规范病历整理应按照“分类、归档、编号、保管”的流程进行，确保病历资料的系统性和可检索性。根据《病历整理规范》（WS/T402-2013），病历应按时间顺序进行整理，便于查阅与追溯。整理过程中应使用标准化的病历格式，如病历首页、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等，确保内容完整、规范。病历整理需统一使用医院内部的病历编号系统，确保病历编号的唯一性和可追踪性，符合《医院病历管理规范》（GB/T17644-2016）的相关要求。整理完成后，应进行质量检查，确保病历内容无遗漏、无误，符合《病历书写规范》（WS/T406-2013）的书写要求。病历整理应由专人负责，定期进行归档与核查，确保病历资料的完整性和安全性。2.3病历资料的归档与保管病历资料的归档应按照“按年归档、按类管理”的原则进行，确保病历资料的长期保存与可查性。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第87号），病历应保存不少于30年，以备法律或医疗纠纷需要。归档过程中应使用防潮、防尘、防蛀的档案柜或档案室，确保病历资料的物理安全。文献指出，病历档案的保存环境应保持恒温恒湿，避免受潮、霉变或虫蛀。病历资料的保管应建立严格的借阅制度，确保病历资料的使用有据可查，符合《医院病历借阅管理规定》（WS/T407-2013）的要求。病历资料的保管应定期进行盘点与核查，确保档案的完整性与准确性，避免因保管不当导致信息丢失或损坏。病历资料的保管应建立电子备份系统，确保纸质病历与电子病历同步，符合《电子病历系统功能规范》（GB/T19413-2017）的相关要求。2.4病历资料的借阅与调阅的具体内容病历资料的借阅需遵循“谁借谁还、谁用谁管”的原则，确保借阅过程可追溯，符合《医院病历借阅管理规定》（WS/T407-2013）的要求。借阅前需由借阅人填写借阅申请表，并经科室负责人审批，确保借阅的合理性与必要性。借阅过程中应由专人负责，确保病历资料的完整性和安全性，避免因借阅不当导致信息泄露或损坏。调阅病历资料应遵循“先审批、后调阅”的原则，确保调阅过程的合法性和规范性，符合《医疗机构病历调阅管理规定》（WS/T408-2013）的要求。病历资料的调阅应记录调阅时间、调阅人、调阅内容及归还时间，确保调阅过程可追溯，符合《病历调阅管理规范》（WS/T409-2013）的相关规定。第3章病历的书写与记录3.1病历书写的规范要求病历书写的规范要求主要依据《医疗机构病历书写规范》（WS/T432-2018），强调内容真实、客观、完整，符合医疗行为的科学性与伦理要求。病历应使用统一的医学术语，如“主诉”“现病史”“既往史”“体格检查”等，确保信息表述准确无误。病历书写需遵循“以患者为中心”的原则，体现诊疗过程的连续性与系统性，避免遗漏关键信息。病历中应使用规范的病历格式，包括页码、标题、时间、科室、医生签名等，确保信息可追溯。根据《临床路径管理规范》，病历书写需符合诊疗流程，避免因书写不规范导致的医疗纠纷。3.2病历记录的及时性与准确性病历记录应做到“及时、准确、完整”，符合《病历书写基本规范》（WS/T432-2018）中关于“病历书写时限”的要求。一般情况下，门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，住院病历应在患者入院后24小时内完成。病历记录需确保信息的及时性，避免因延误记录而影响诊疗决策和后续处理。病历准确性要求高，需避免主观臆断或遗漏关键症状，如“体温异常”“血压波动”等需详细记录。根据《临床病历质量控制与评价指南》，病历记录应做到“客观真实，避免主观评价”。3.3病历书写中的常见错误与纠正常见错误包括书写不规范、术语使用不当、内容缺失或重复，如“主诉”与“现病史”内容重复。正确做法是根据《病历书写基本规范》（WS/T432-2018）要求，明确区分主诉、现病史、既往史等部分。书写中出现错别字、漏字、字迹不清等情况，需及时修正并标注修改原因。为防止信息遗漏，可采用“双人复核”制度，由两位医生共同检查病历内容，确保信息完整。根据《病历质量控制与评价指南》，病历书写应定期进行质量检查，发现问题及时纠正。3.4病历书写质量评估与反馈的具体内容病历质量评估通常由病历质控小组或医疗管理部门进行，采用“三级质控”模式，即科室自检、院内质控、院外评审。评估内容包括内容完整性、术语使用、记录及时性、书写规范性等，可结合《病历书写基本规范》（WS/T432-2018）进行评分。反馈机制应明确责任人，对存在问题的病历进行整改，并记录整改情况。评估结果应作为医生绩效考核、职称评定、继续教育的重要依据。根据《病历质量控制与评价指南》，定期开展病历质量分析会议，提出改进建议并落实。第4章病历的查阅与使用4.1病历查阅的权限与流程病历查阅权限由医院信息管理部门统一规定，通常根据岗位职责和工作需要设定，确保信息的保密性和使用效率。查阅权限需通过医院内部系统进行申请和审批，一般需经科室负责人或病案管理员审核后方可执行。查阅流程应遵循“先申请、后查阅、再使用”的原则，确保查阅行为有据可依，避免信息滥用。电子病历系统中，查阅权限可通过角色权限管理实现，不同岗位人员拥有不同的访问级别，如医生、护士、护理人员等。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第85号），病历查阅需在指定时间内完成，超出时限需重新申请。4.2病历查阅的保密要求病历内容涉及患者隐私，查阅时必须严格遵守《个人信息保护法》和《医疗机构病历管理规定》的要求。查阅人员需签署保密协议，不得擅自复制、传播或对外泄露病历信息。病历中涉及的患者身份信息、诊断结果、治疗方案等均需严格保密，不得用于非医疗目的。医院应建立病历查阅登记制度，记录查阅时间、人员、目的及结果，确保可追溯。根据《病历管理规范》（GB/T16425.2-2019），病历查阅需在医院内进行，不得擅自带出或外传。4.3病历使用中的注意事项病历使用时应遵循“先查后用”原则，不得擅自修改或删除病历内容，确保信息的完整性和准确性。病历使用过程中，应避免在非医疗场合讨论或传播病历内容，防止信息泄露。医生在使用病历时，应按照诊疗规范进行分析和判断，不得擅自修改或引用他人病历内容。病历使用需注意保密，特别是涉及患者隐私的部分，不得在公共场合或非授权人员面前展示。根据《病历管理规范》（GB/T16425.2-2019），病历使用应由具备相应资质的人员操作，确保规范性和安全性。4.4病历查阅的记录与归档的具体内容病历查阅需详细记录查阅时间、人员、查阅目的、查阅内容及结果，确保查阅过程可追溯。查阅记录应保存在医院病历管理系统中，归档保存期限一般为患者就诊后5年，特殊病例可延长至10年。病历归档应按照患者编号、科室、病历类型等分类整理，便于查阅和管理。病历归档需遵循“分类、编号、存档”原则，确保病历信息有序、高效检索。根据《病历管理规范》（GB/T16425.2-2019），病历归档应定期进行清理和备份，防止数据丢失。第5章病历的审核与修订5.1病历审核的职责与流程病历审核是医疗质量控制的重要环节，其主要职责包括对病历内容的完整性、准确性、规范性进行检查，确保符合国家医疗质量标准和医院管理规范。审核工作通常由医院的医疗质量管理部门、病案科及临床科室负责人共同参与，确保多角度、多层次的监督。审核流程一般包括初审、复审和终审三个阶段，初审由病历书写人或其同事进行，复审由科主任或病案管理员完成，终审由医院质量管理部门最终确认。审核结果需形成书面报告，明确问题点及改进建议，并作为病历管理的重要依据。审核过程中需依据《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》等法规文件，确保审核工作有法可依、有据可查。5.2病历修订的规范与要求病历修订是指对已归档病历内容进行修改、补充或调整，其目的是确保病历信息的准确性和时效性。修订应基于客观事实，不得擅自更改患者诊疗过程、诊断结论或治疗方案，确保信息真实、客观。修订需在原病历的基础上进行，不得擅自复制或重写，且需注明修订原因、时间及责任人。修订内容应符合《病历书写基本规范》《病历修订管理规范》等标准，确保修订过程符合医疗伦理和法律要求。修订后病历需重新归档，并在病案管理系统中进行更新，确保信息的一致性和可追溯性。5.3病历修订的审批程序病历修订需经科室负责人审核，确认修订内容的合理性和必要性后，方可提交至病案管理部门。病案管理部门需对修订内容进行审核，确保其符合医院病历管理规范及相关法律法规。修订申请需附有修改依据、修改说明及相关医疗资料，确保修订过程有据可依。修订后病历需由科室负责人签字确认，并在病案管理系统中进行更新，确保信息准确无误。修订过程需记录在案，作为病历管理的完整档案，便于后续查阅和追溯。5.4病历修订的记录与归档的具体内容病历修订记录应包括修订时间、修订内容、修订原因、修订人及审核人等信息，确保可追溯。修订记录需以电子病历系统或纸质病案档案形式保存，确保信息的完整性和安全性。病历修订归档应按照医院病历管理规定，按时间顺序或科室分类，确保病历资料的有序管理。归档病历需保持原始状态，修订内容需与原病历内容一致，不得擅自删除或修改。病历修订归档后，需定期进行归档检查，确保病历资料的完整性、规范性和可查性。第6章病历的销毁与处置6.1病历销毁的条件与程序病历销毁需遵循《医疗机构病历管理规范》（WS/T637-2022）规定，一般在患者死亡、转出、转院、病历资料不再需要时方可进行。病历销毁前应由科室负责人、医务科、档案管理部门共同确认，确保病历内容完整、无遗漏且符合医疗记录要求。根据《医疗废物管理条例》（国务院令第739号），病历属于医疗废物，需按分类收集、暂存并按规定处置。病历销毁应由医院档案管理部门统一组织，使用专用销毁设备或符合国家规定的销毁方式，确保病历信息无法恢复。销毁后需留存销毁记录，包括时间、人员、方式及销毁单位，确保可追溯。6.2病历销毁的审批流程病历销毁需经科室负责人审批，必要时需提交医院医务科审核。审核内容包括病历是否已归档、是否已按规定保存、是否符合销毁条件。审批流程应符合《医院病历管理操作手册》（标准版）要求，确保程序合法合规。重大或特殊病历销毁需上报医院管理层审批，确保决策透明、责任明确。审批结果需书面记录，并由相关责任人签字确认，形成销毁审批档案。6.3病历销毁的记录与归档病历销毁后，应立即在医院信息系统中进行销毁标记，并记录销毁时间、责任人及销毁方式。归档资料应包括销毁审批文件、销毁记录、销毁过程影像等，确保可追溯。病历销毁后，档案管理部门应进行二次归档，确保销毁记录与病历归档信息一致。病历销毁后，需在医院内部系统中进行删除操作，防止数据泄露或误读。保存销毁记录的电子档案应定期备份，确保数据安全与可查性。6.4病历销毁的监督与检查的具体内容医院应定期开展病历销毁监督工作，确保销毁流程符合规范。监督内容包括销毁程序是否合规、销毁记录是否完整、销毁设备是否符合标准。定期检查应由医务科、档案管理部门联合开展，确保各环节无漏洞。检查结果需形成报告，提出整改建议，并纳入年度医院管理考核。对违规销毁病历的行为，应依据《医疗事故处理条例》进行追责，确保医疗安全。第7章病历管理的信息化建设7.1病历管理系统的功能要求系统应具备病历电子化存储功能，支持多种格式（如PDF、JPEG、XML等）的病历文件存储与检索，符合《电子病历系统技术规范》（GB/T19633-2015）要求。系统需实现病历信息的完整性、准确性与一致性管理，确保病历内容符合《病历书写规范》（卫生部办公厅，2018）的相关标准。系统应支持病历的版本控制与回溯功能，确保在病历修改或调阅时能够追溯历史版本，符合《电子病历系统版本管理规范》（GB/T33045-2016）要求。系统应具备病历分类与检索功能，支持按患者、科室、时间、诊断等多维度进行病历查询，满足《医院信息系统病历管理功能规范》（WS/T633-2018）的规范要求。系统需集成与医院其他系统的数据交换接口，如HIS、LIS、检验系统等，实现病历数据的互联互通，符合《医院信息互联互通标准化成熟度评估与评级指南》（WS/T644-2018）标准。7.2病历管理系统的操作规范系统操作人员应经过专业培训，熟悉病历管理流程与系统功能，符合《医院信息系统操作人员管理规范》（WS/T645-2018）的要求。病历录入、修改、删除等操作需遵循“三审制”（录入、审核、复核），确保病历信息的准确性和规范性，符合《电子病历管理规范》（WS/T448-2019）的相关规定。系统应设置权限管理机制，区分不同岗位人员的权限，如医生、护士、管理员等，确保病历信息的安全性与可控性，符合《医院信息系统权限管理规范》（WS/T646-2018）的要求。系统操作日志应记录所有操作行为，包括时间、操作人员、操作内容等，确保可追溯，符合《医院信息系统操作日志管理规范》（WS/T647-2018）标准。系统应提供用户操作培训与指导，确保医护人员能够熟练使用系统，符合《医院信息系统用户培训管理规范》（WS/T648-2018）的要求。7.3病历管理系统的安全与保密系统应采用加密技术对病历数据进行传输与存储，确保病历信息在传输过程中不被窃取，符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）的相关规定。系统应设置访问控制机制，限制非授权人员访问病历信息，防止数据泄露，符合《医院信息系统安全规范》（WS/T649-2018）的要求。系统应具备身份认证功能，如基于证书的数字身份认证（X.509）或生物识别技术，确保用户身份的真实性，符合《医院信息系统身份认证规范》（WS/T650-2018）标准。系统应定期进行安全审计与漏洞扫描，确保系统符合《医院信息系统安全评估规范》（WS/T651-2018）的要求，防止恶意攻击与数据篡改。系统应建立应急预案与应急响应机制，确保在发生安全事件时能够快速响应与恢复，符合《医院信息系统信息安全事件应急预案》（WS/T652-2018）的相关规定。7.4病历管理系统的维护与更新的具体内容系统应定期进行软件版本更新与补丁修复，确保系统功能与安全性能符合最新标准，符合《医院信息系统软件版本管理规范》（WS/T653-2018）要求。系统应定期进行性能优化与系统调优，提升运行效率与稳定性，符合《医院信息系统性能优化规范》（WS/T654-2018）标准。系统应建立用户反馈机制，收集使用过程中遇到的问题与建议，及时进行功能改进与优化，符合《医院信息系统用户反馈管理规范》（WS/T655-2018）要求。系统应根据临床需求与技术发展，定期进行功能扩展与模块升级，如增加辅助诊断功