外科诊疗指南及操作规范

外科诊疗指南及操作规范一、术前评估与准备规范（一）病史采集与体格检查1.病史采集：需完整记录现病史（起病时间、症状演变、疼痛性质及放射范围、治疗经过及效果）、既往史（手术史、麻醉史、药物过敏史、慢性疾病如高血压/糖尿病控制情况）、个人史（吸烟饮酒史、职业暴露史）、家族史（遗传性疾病或肿瘤病史）。重点关注与手术相关的症状，如腹部手术需明确腹痛是否为持续性、是否伴呕吐或停止排气排便；甲状腺手术需询问声音嘶哑、吞咽困难等喉返神经压迫症状。2.体格检查：遵循“望触叩听”顺序，重点评估手术区域及全身状态。例如：-腹部手术：观察腹型（膨隆/凹陷）、胃肠型及蠕动波；触诊明确压痛/反跳痛范围（如麦氏点压痛提示阑尾炎）、包块位置及活动度；叩诊检查肝浊音界（消失提示消化道穿孔）、移动性浊音（提示腹腔积液）；听诊肠鸣音频率（>10次/分为亢进，<3次/分为减弱）。-甲状腺手术：触诊甲状腺大小、质地、结节活动度及与周围组织粘连情况；听诊颈部血管杂音（提示甲亢或血管受压）；检查颈部活动度（评估气管受压程度）。（二）辅助检查要求1.必查项目：-血常规（重点关注血红蛋白<80g/L需纠正贫血，白细胞>15×10⁹/L提示感染）、凝血功能（PT/APTT延长需补充凝血因子或调整抗凝药物）、肝肾功能（白蛋白<30g/L需术前输注白蛋白改善营养）、电解质（血钾<3.0mmol/L需纠正）、血型+交叉配血（预估出血量>400ml时）、感染四项（乙肝/丙肝/梅毒/HIV，规避医疗风险）。-心电图（筛查心肌缺血、心律失常，异常者需行心脏超声或动态心电图）、胸部X线（排查肺炎、胸腔积液，高龄或吸烟患者需行胸部CT）。2.选查项目：根据手术类型针对性选择。例如：-腹部手术：腹部超声（初步筛查肝胰脾病变）、CT/MRI（明确肿瘤侵犯范围、淋巴结转移）、胃镜/肠镜（消化道肿瘤需明确病灶位置及浸润深度）。-甲状腺手术：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4评估甲亢/甲减）、甲状腺超声（TI-RADS分级≥4类需穿刺活检）、颈部增强CT（评估甲状腺与周围血管、气管关系）。（三）手术风险评估1.全身情况评估：采用ASA分级（美国麻醉医师协会）：-ASAⅠ级（正常健康）：无特殊处理；-ASAⅡ级（轻度系统疾病）：控制基础病后手术；-ASAⅢ级（严重系统疾病但不威胁生命）：需多学科会诊；-ASAⅣ级（严重系统疾病且威胁生命）：权衡手术利弊；-ASAⅤ级（濒死状态）：仅急救手术。2.器官功能评估：-心功能：NYHA分级（Ⅰ-Ⅳ级），射血分数（EF<50%需心内科会诊）；-肺功能：第一秒用力呼气量（FEV1）<1.5L或FEV1/FVC<60%需呼吸支持；-营养状态：血清白蛋白<30g/L、前白蛋白<150mg/L提示营养不良，需术前3-5天肠内/外营养支持；-血栓风险：Caprini评分≥3分（中高危）需机械预防（弹力袜）+药物预防（低分子肝素4000IUqd）。（四）术前准备操作1.肠道准备：结直肠手术需行机械性肠道清洁（术前1天口服聚乙二醇电解质散2000-3000ml，2小时内服完），合并肠梗阻者禁用；术前晚及术晨温盐水灌肠（每次500ml，至排出无渣液体）。2.皮肤准备：术前2小时内备皮（避免刮伤），用0.5%碘伏消毒手术区域3遍，范围需超过切口边缘15cm（如腹部手术消毒上至乳头连线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）。3.禁食禁饮：成人术前8小时禁食固体食物（包括牛奶），2小时禁饮清液（如水、果汁）；婴幼儿术前6小时禁食配方奶，4小时禁母乳，2小时禁清液。4.特殊患者管理：-糖尿病：术前空腹血糖控制在7-10mmol/L（胰岛素泵或皮下注射短效胰岛素），避免低血糖（<4.4mmol/L）；-高血压：术前血压控制在≤160/100mmHg（避免停用β受体阻滞剂）；-长期抗凝：华法林需停用5天（INR≤1.5时手术），新型口服抗凝药（如达比加群）停用2-3天，桥接治疗用低分子肝素（术前12小时停用）。二、术中操作核心规范（一）无菌原则与环境管理1.手术区域消毒与铺巾：碘伏消毒顺序为中心向四周（感染伤口反之），范围需覆盖整个手术野及可能延长切口的区域；铺巾遵循“先下后上、先对侧后同侧”，至少4层无菌单，边缘距切口≥30cm；使用手术薄膜粘贴切口（减少细菌移位）。2.器械与人员管理：无菌器械台高度≥90cm，无菌区边缘3cm视为污染区；术者手套接触非无菌区需更换；传递器械时避免跨越头部或背后；污染器械（如胃肠吻合后）需单独放置，更换手套及器械后再处理清洁区域。（二）麻醉与生命体征监测1.麻醉深度控制：全身麻醉维持BIS（脑电双频指数）40-60（避免术中知晓或过度抑制）；椎管内麻醉需监测感觉阻滞平面（上界不超过T4）。2.生命体征监测频率：每5分钟记录血压、心率、SpO₂；每15分钟记录体温（低于36℃需保温毯加热）、呼气末CO₂（维持35-45mmHg）；出血量每30分钟汇总（吸引器瓶刻度+纱布称重法，1g≈1ml）。3.液体管理：晶体液（乳酸林格液）与胶体液（羟乙基淀粉）比例2:1，目标尿量0.5-1ml/kg/h；出血量>30%血容量（约1500ml）时输注红细胞（维持Hb≥70g/L）及血浆（维持纤维蛋白原≥1.5g/L）。（三）关键手术步骤规范（以腹腔镜胆囊切除术为例）1.戳卡置入：采用三孔法（脐下10mm观察孔，剑突下10mm主操作孔，右肋缘下5mm副操作孔）；气腹压力维持12-14mmHg（肥胖患者≤15mmHg）。2.Calot三角解剖：先分离胆囊周围粘连，显露肝脏脏面与胆囊交界；钝性分离脂肪组织，确认胆囊管、肝总管、胆总管“三管关系”（避免误夹胆总管）；胆囊动脉需双重结扎（钛夹或生物夹），近端保留2枚夹，远端1枚夹。3.胆囊切除：从胆囊底部向颈部剥离（顺行法），或从颈部向底部剥离（逆行法）；剥离层次需在胆囊浆膜与肝包膜之间（避免肝实质损伤）；取出胆囊时需用标本袋（防止胆汁漏及肿瘤种植）。4.术野检查：冲洗腹腔至液体清亮，观察肝床、胆囊三角有无渗血（出血点用双极电凝止血）；确认无胆漏（经胆囊管注入生理盐水，观察肝总管周围有无气泡）。（四）紧急情况处理1.大出血：立即压迫止血（纱垫填塞），快速补液（晶体液500-1000ml/10分钟）；若为动脉出血（喷射状），需精准钳夹后结扎；出血量>2000ml时启动大量输血方案（红细胞:血浆:血小板=1:1:1）。2.心跳骤停：立即停止手术，行胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm）；静脉推注肾上腺素1mg（3-5分钟重复）；3分钟未恢复自主循环时电除颤（双向波200J）。3.空气栓塞：立即头低左侧位（防止空气进入脑动脉），中心静脉导管（右心房水平）抽气（每次5-10ml）；维持呼气末CO₂（过度通气降低CO₂分压），必要时高压氧治疗。三、术后管理与并发症防控（一）术后监护与生命体征监测1.一般监护：术后6小时内每30分钟测血压、心率、SpO₂（目标SpO₂≥95%）；意识状态评估（GCS评分≥13分）；引流管观察（记录颜色、性状、量，如腹腔引流液为血性且>100ml/h提示活动性出血）。2.特殊患者监护：-大手术（如肝癌切除）：入ICU监测中心静脉压（CVP5-12cmH₂O）、每小时尿量；-老年患者：监测体温（避免低体温诱发心律失常）、血糖（控制在8-10mmol/L）；-全麻未清醒者：去枕平卧位，头偏向一侧（防误吸），直至完全清醒。（二）疼痛管理1.评估工具：采用数字评分法（VAS，0-10分），目标VAS≤3分（静息时）、≤5分（活动时）。2.多模式镇痛方案：-非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布40mgq12h）联合阿片类（如芬太尼透皮贴50μg/h）；-区域阻滞（如腹横肌平面阻滞，0.25%罗哌卡因20ml）用于腹部手术；-口服镇痛（术后6小时可进食者，改用塞来昔布200mgbid）。3.注意事项：避免单用阿片类（防止呼吸抑制）；肾功能不全者慎用NSAIDs；老年患者阿片类剂量减半。（三）引流管与切口管理1.引流管处理：-腹腔引流：术后24小时引流量<20ml、颜色清亮（淡血性或淡黄色）可拔管；若为胆汁样（胆红素>血清2倍）需延长留置；-胃管：胃肠功能恢复（肠鸣音正常、肛门排气）后拔除（一般术后2-3天）；-尿管：术后24-48小时拔除（前列腺增生患者延长至48-72小时），拔管前夹闭训练膀胱功能。2.切口处理：术后第3天首次换药（0.5%碘伏消毒，无菌纱布覆盖）；肥胖或糖尿病患者用减张缝合（术后14天拆线）；切口渗液时行细菌培养（选择敏感抗生素）；裂开超过3cm需二次缝合。（四）早期活动与康复1.活动计划：术后6小时床上翻身（每2小时1次）；术后24小时坐起（床头抬高30°）；术后48小时搀扶下床行走（每次5-10分钟，每日3次）；术后72小时自主活动（避免剧烈咳嗽或提重物）。2.营养支持：-非胃肠手术：术后6小时进流质（米汤、藕粉），术后24小时半流质（粥、面条）；-胃肠手术：肛门排气后开始流质（50ml/次，2小时1次），逐步过渡至普食（术后7-10天）；-营养不良者：术后24-48小时启动肠内营养（鼻饲瑞代500ml/d，逐步加量至1500ml/d）。（五）常见并发症预防与处理1.术后出血：-表现：引流液血性>100ml/h，或血红蛋白2小时内下降>20g/L；-处理：快速补液（晶体液1000ml），复查凝血功能（补充纤维蛋白原或冷沉淀）；保守无效时急诊手术探查。2.切口感染：-表现：术后3-5天切口红肿、压痛、渗液（脓性），体温>38.5℃；-处理：拆除部分缝线敞开引流（取分泌物培养），每日换药（生理盐水+庆大霉素冲洗），静脉用抗生素（根据培养结果调整）。3.肺部感染：-表现：咳嗽、咳痰（黄脓痰），听诊湿啰音，胸片见斑片状阴影；-处理：拍背排痰（每2小时1次），雾化吸入（氨溴索30mg+生理盐水20mlbid），痰培养+药敏（选择覆盖G⁻杆菌的抗生素）。4.深静脉血栓（DVT）：-表现：单侧下肢肿胀（周径差>2cm）、皮温升高、Homan征阳性；-处理：超声确诊后，低分子肝素5000IUq12h抗凝（避免按摩患肢），卧床抬高下肢30°，2周后过渡至华法林（INR目标2-3）。5.尿潴留：-表现：术后6小时未排尿，下腹部膨隆、叩诊浊音；-处理：诱导排尿（听流水声、热敷下腹部），无效时导尿（首次放尿≤500ml，防膀胱出血），留置尿管3天（每日膀胱冲洗）。四、出院标准与随访要求（一）出院评估标准1.生命体征稳定（血压≤140/90mmHg，心率60-100次/分，体温≤37.5℃）；2.切口愈合良好（无红肿、渗液，拆线后无裂开）；3.胃肠功能恢复（正常进食无呕吐，排便通畅）；4.实验室指标正常（WBC≤10×10⁹/L，Hb≥90g/L，白蛋白≥30g/L）；5.特殊手术（如肿瘤）需完成术后首次辅助治疗（化疗或放疗