临床护理核心：伤口护理课件

临床护理核心：伤口护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育：把“护理”交给患者和家属03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言清晨的病房里，消毒水的气味混着晨间护理的人声，我握着换药盘走向12床。掀开盖被的瞬间，那片暗红渗液的伤口依然刺着我的眼睛——这是我从业第十年，依然会为每一处未愈的伤口揪心的原因。作为临床护理的“核心战场”，伤口护理从不是简单的“换纱布”。它像一面镜子，照见患者整体状态的好坏：血糖高不高、营养够不够、免疫力强不强；它更像一场“修复战役”，需要护士既是“侦察兵”（精准评估）、“指挥官”（制定方案），又是“心理疗愈师”（安抚焦虑）。这些年，我见过因压疮破溃引发脓毒血症的老人，也见证过糖尿病足患者在精心护理下从溃烂到结痂的奇迹。今天，我想以去年经手的一个典型病例为线索，和大家聊聊这门“以手愈伤，以心护人”的学问。02病例介绍病例介绍记得那是2023年3月的一个下午，急诊科推来一位82岁的张爷爷。家属说他“摔了一跤后卧床2周，屁股上烂了个洞”。我接过病历：高血压病史15年，糖尿病史10年（空腹血糖常波动在8-10mmol/L），长期服用二甲双胍；入院时体温37.8℃，白蛋白28g/L（正常35-55g/L），下肢轻度水肿。掀开中单的那一刻，骶尾部的伤口让我倒吸一口气——范围约8cm×6cm，深达筋膜层，边缘呈紫黑色（提示缺血），基底可见黄色腐肉和少量黑色坏死组织，渗液呈淡绿色、有异味，周围皮肤红肿热痛，按压有波动感（提示深部可能有潜行腔隙）。老人蜷缩着，眉头紧蹙：“护士，疼得睡不着……”这是一例典型的“Ⅲ期压疮合并感染”，但更棘手的是他的全身状况：高龄、糖尿病（影响愈合）、低蛋白血症（营养不足）、长期卧床（持续压力源）。这样的伤口，单靠“擦碘伏、盖纱布”绝不可能愈合，必须打一场“全身+局部”的联合战。03护理评估护理评估面对张爷爷的伤口，我们团队做了系统评估——这是制定护理方案的“地基”。全身状况评估营养状态：白蛋白28g/L（中重度营养不良），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示近期蛋白质摄入不足；BMI18.5（偏低），家属说“老人最近食欲差，只喝稀粥”。代谢指标：空腹血糖9.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（提示近3月血糖控制不佳），高糖环境会抑制白细胞功能，加重感染。循环与免疫：下肢水肿（可能影响局部血运），中性粒细胞比例85%（正常50-70%），C反应蛋白56mg/L（正常＜10），提示存在感染。心理与社会支持：老人独居，子女工作忙，平时由保姆照顾，对伤口护理知识几乎空白，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。局部伤口评估我们用“TIME”原则（组织Tissue、感染/炎症Infection、湿度平衡Moisture、边缘Epibole）细化评估：T（组织）：伤口基底50%为腐肉（黄色），30%为黑色坏死组织，仅20%红色肉芽（健康组织）；边缘不规整，有“卷边”（提示愈合停滞）。I（感染）：渗液呈绿色、有臭味，周围皮肤红肿范围超过伤口边缘3cm，触痛明显，深部可触及约2cm×1cm潜行腔隙（可能藏脓）。M（湿度）：渗液量中等（每日约30ml），纱布2小时即浸透，周围皮肤已出现浸渍（发白、松软）。E（边缘）：伤口边缘皮肤色素沉着（长期受压），无上皮爬行情象。此外，疼痛评估用数字评分法（NRS），老人说“不动也有4分，翻身时7分”，属于中重度疼痛，影响睡眠和进食。32145604护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断：皮肤完整性受损：与长期卧床、局部组织受压、糖尿病导致血运障碍有关（依据：骶尾部8cm×6cmⅢ期压疮，伴坏死组织及感染）。疼痛：与伤口感染、坏死组织刺激神经末梢有关（依据：NRS评分4-7分，睡眠质量差）。营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、糖尿病饮食限制、蛋白质合成不足有关（依据：白蛋白28g/L，前白蛋白降低）。有感染扩散的风险：与糖尿病导致免疫力低下、伤口潜行腔隙存在有关（依据：中性粒细胞升高，C反应蛋白异常）。焦虑：与伤口愈合慢、担心预后及家庭照护压力有关（依据：GAD-7评分12分，反复询问“能不能好”）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的目标很明确：2周内控制感染、减少渗液；4周内清除坏死组织，促进肉芽生长；6-8周伤口缩小1/2以上，3个月内闭合。围绕目标，我们从“局部处理、全身支持、心理干预”三管齐下。局部伤口护理：精准“清创-控感-促愈”首次清创：在镇痛（口服对乙酰氨基酚1g）后，用生理盐水冲洗伤口，剪除边缘黑痂（坏死组织无血运，必须清除），潜行腔隙用探针探查后，填入藻酸盐敷料（吸收渗液+填充腔隙），外层覆盖泡沫敷料（吸收能力强，减少换药次数）。注：为什么不用锐器彻底清创？老人凝血功能一般（INR1.3），且坏死组织与健康组织界限不清，避免过度损伤。控感与渗液管理：取渗液做细菌培养（结果示铜绿假单胞菌），遵医嘱局部用磺胺嘧啶银乳膏（针对G-菌），每日换药1次；周围皮肤用3M无痛保护膜喷洒（防止渗液浸渍）。3天后渗液变清、异味减轻，调整为水胶体敷料（营造湿性环境，促进自溶清创）。促肉芽生长：1周后腐肉减少（基底70%红色肉芽），改用含银离子敷料（持续抗菌）+生长因子凝胶（促进细胞增殖）。每天用无菌棉签轻触伤口基底，观察是否有“触之出血”（肉芽健康的标志）。全身支持：纠正“愈合阻碍因素”营养干预：请营养科会诊，制定“高蛋白+控糖”饮食：早餐无糖酸奶200ml+鸡蛋1个，午餐清蒸鱼150g+杂粮饭100g，加餐乳清蛋白粉（每次20g）。静脉补充人血白蛋白（每周2次，每次10g），10天后白蛋白升至32g/L，老人说“有力气了”。血糖管理：联合内分泌科调整方案：停用二甲双胍（肾功能轻度异常），改用胰岛素（早12u、晚10u皮下注射），监测空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时＜10mmol/L（避免低血糖）。体位与减压：使用气垫床（压力30mmHg，每2小时自动充气减压），协助翻身时“轴线翻身”（避免拖、拉），骶尾部悬空（用软枕垫高髋部），坐位时使用凝胶坐垫（分散压力）。123疼痛与心理护理疼痛：除口服止痛药，我们教老人“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏气2秒-慢呼气6秒），换药前30分钟播放他喜欢的京剧（转移注意力）。2周后NRS评分降至2-3分，能安稳入睡。心理：每天晨间护理时陪他聊5分钟，从“您年轻时做什么工作？”打开话匣子，慢慢他愿意说“怕拖累孩子”。我们联系子女每周视频2次，告诉他们“老人最需要的是你们说‘别怕，我们在’”。后来他女儿说：“爸现在总催我看伤口照片，说‘护士说快好了’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理伤口护理中，“防”永远比“治”重要。我们重点监测了3类并发症：感染扩散（最危险）每天观察：体温是否＞38.5℃（张爷爷最高37.9℃，未超过）、伤口周围红肿是否扩大（3天后红肿范围从8cm缩小至5cm）、渗液是否变浑浊（5天后转为清亮淡黄色）。第7天复查血常规：中性粒细胞72%，C反应蛋白18mg/L，提示感染控制。周围皮肤损伤由于渗液多，初期伤口周围皮肤发白、起皱（浸渍）。我们每次换药后用生理盐水棉球轻拭（避免摩擦），待干后涂抹氧化锌软膏（隔离渗液），3天后皮肤恢复正常。慢性不愈合若2周后肉芽生长缓慢，需考虑是否有“隐藏因素”：比如是否存在深部脓肿（做B超排除）、血糖是否达标（持续监测）、营养是否足够（复查白蛋白）。张爷爷在第10天肉芽覆盖80%伤口，未出现此问题。07健康教育：把“护理”交给患者和家属健康教育：把“护理”交给患者和家属出院前3天，我们做了3次“一对一培训”，内容涵盖：伤口自我观察教家属看“三要素”：①渗液：如果突然变多、变浑浊或有臭味，立即就诊；②颜色：肉芽应为鲜红色（暗红提示缺血，苍白提示贫血）；③周围皮肤：红肿、起水疱要警惕感染。正确换药步骤“洗手-揭旧敷料（从边缘向中心轻撕）-生理盐水冲洗-涂药膏-贴新敷料”，重点强调“动作要轻”（避免损伤新生组织），并让家属现场操作，我们在旁纠正（比如第一次家属用碘伏消毒，我们解释“碘伏会抑制肉芽生长，现在伤口无感染，用生理盐水就够”）。日常照护要点饮食：每天保证“1个鸡蛋、2杯牛奶、3两瘦肉”，血糖监测本要记录饮食内容（方便调整）。1体位：卧床时每2小时翻身（用“翻身卡”记录），坐位不超过30分钟（垫凝胶坐垫）。2活动：鼓励每天坐轮椅到走廊晒太阳（促进维生素D合成，帮助钙吸收），但避免骶尾部受压。3最后，我们给了一张“应急联系卡”：“有问题随时打护士站电话，我们24小时在线。”408总结总结今天再见到张爷爷，是他出院3个月后的复查。掀开衣服，骶尾部只剩一块硬币大小的淡粉色瘢痕，他拉着我的手笑：“护士，我现在能自己坐半小时了，女儿说我胖了！”这十年的伤口护理经历让我明白：