循证医学：有创血流动力学监测课件

一、前言演讲人2025-12-19

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

循证医学：有创血流动力学监测课件01ONE前言

前言我在ICU工作的第十年，依然记得第一次独立参与有创血流动力学监测时的紧张——那是位严重感染性休克的患者，血压像坐过山车般波动，常规无创监测根本抓不住关键数据。带教老师握着我的手说：“记住，有创监测不是冷冰冰的数字，是连接患者生命状态的‘实时地图’。”这句话，成了我之后十年临床实践的注脚。如今，随着循证医学的发展，有创血流动力学监测（InvasiveHemodynamicMonitoring,IHMM）早已从“经验性操作”升级为“基于证据的精准工具”。2021年《脓毒症与脓毒性休克管理国际指南》明确指出：对于血流动力学不稳定的患者，持续有创监测（如中心静脉压CVP、肺动脉楔压PAWP、心输出量CO等）是指导液体复苏、血管活性药物使用的核心依据。作为临床护理工作者，我们不仅要熟练掌握操作技术，更要理解每个参数背后的病理生理意义，用循证思维将“数据”转化为“决策”。02ONE病例介绍

病例介绍去年冬天，我参与救治的48岁男性患者张XX，是让我对IHMM有更深体会的典型案例。患者因“发热伴意识模糊3天”入院，既往有糖尿病病史，未规律用药。急诊查白细胞23×10⁹/L，降钙素原（PCT）12.6ng/ml，乳酸（Lac）5.2mmol/L，血压78/45mmHg（去甲肾上腺素维持），初步诊断为“重症肺炎、感染性休克”。收入ICU后，医生立即予经右侧颈内静脉置入中心静脉导管（CVC），经股动脉置入动脉导管（ART），同步行肺动脉导管（Swan-Ganz导管）监测。初始监测数据：CVP3mmHg（正常2-6mmHg，但感染性休克常需更高目标），MAP（平均动脉压）52mmHg（目标≥65mmHg），CO2.8L/min（正常4-8L/min），

病例介绍SVR（系统血管阻力）2200dynscm⁻⁵（正常800-1200）。这些数据像一组“警报”——低CO、高SVR提示患者处于休克代偿期，外周血管强烈收缩但心输出量不足，单纯补液可能加重肺水肿，需结合容量反应性评估（如被动抬腿试验）调整治疗。03ONE护理评估

护理评估面对这样的患者，护理评估绝不是简单的“测血压、看尿量”，而是需要多维度、动态化的“数据拼图”。

基础状态评估首先是患者的一般情况：体温39.2℃（感染未控制），意识嗜睡（GCS评分10分），皮肤湿冷、花斑（外周灌注差），尿量10ml/h（提示肾灌注不足）。这些体征与血流动力学数据“互为印证”——皮肤花斑对应低CO和高SVR，少尿对应肾动脉灌注压不足（MAP=肾灌注压+肾血管阻力）。

有创监测参数评估动脉血压（ART）：持续显示收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）。张XX的ART波形呈“尖峰圆谷”，提示外周阻力高；MAP52mmHg低于目标值，需结合CO和SVR分析：若CO低、SVR高，可能需增加心输出量（如使用正性肌力药物）；若CO正常、SVR低（如分布性休克），则需升压药。中心静脉压（CVP）：反映右心前负荷，正常值2-6mmHg，但受胸腔压力（如机械通气）、右心功能等因素影响。张XX的CVP3mmHg，看似“低”，但结合超声下下腔静脉塌陷率（>50%），提示容量反应性好，可谨慎补液。肺动脉楔压（PAWP）：通过Swan-Ganz导管测量，反映左心前负荷，正常值6-12mmHg。张XX的PAWP8mmHg，在正常范围，排除左心衰竭导致的低CO。

有创监测参数评估心输出量（CO）与心指数（CI）：CO=每搏输出量（SV）×心率（HR），CI=CO/体表面积，正常值2.5-4.0L/(minm²)。张XX的CI1.8L/(minm²)，提示低心输出量状态，需排查是否因心肌抑制（如脓毒症相关心肌损伤）。

实验室与辅助检查乳酸（Lac）持续升高（6.1→7.3mmol/L）提示组织缺氧；血气分析BE（剩余碱）-8mmol/L（正常-3~+3），提示代谢性酸中毒；床旁超声显示左室射血分数（LVEF）45%（正常>50%），存在轻度心肌抑制。这些评估数据像一张“动态网络”，每一个指标的变化都需要护士联动分析：比如当补液1000ml后，CVP升至8mmHg，CO升至3.5L/min，Lac降至4.2mmol/L，说明补液有效；但如果CVP升高而CO不升反降，可能提示容量过负荷或右心功能障碍。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：组织灌注无效（全身）与感染性休克导致的低心输出量、微循环障碍有关：依据为皮肤花斑、少尿（<0.5ml/kg/h）、Lac升高、意识改变。有导管相关血流感染（CRBSI）的风险与中心静脉/动脉置管、免疫抑制状态有关：患者存在糖尿病、长期置管（预计>5天）、PCT显著升高等高危因素。潜在并发症：导管相关血栓/出血与置管操作、抗凝治疗（如使用肝素封管）有关：动脉置管侧足背动脉搏动减弱（需警惕血栓），穿刺点渗血（INR1.3，轻度延长）。焦虑（患者及家属）与疾病危重、有创操作带来的痛苦有关：患者虽嗜睡，但家属反复询问“管子安全吗？”“什么时候能拔？”，显示明显焦虑。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、与患者需求匹配。针对张XX，我们制定了以下目标及循证措施：目标1：24小时内改善组织灌注，Lac≤2mmol/L，尿量≥0.5ml/kg/h，皮肤温暖干燥措施1（容量管理）：根据2021年SSC指南“早期目标导向治疗（EGDT）”，结合被动抬腿试验（PLR）评估容量反应性。PLR后CO增加15%（从2.8→3.2L/min），提示对补液有反应，予乳酸林格液30ml/kg（约2000ml）分次输注，每30分钟评估CVP（目标8-12mmHg）、CO、尿量。

护理目标与措施措施2（血管活性药物管理）：去甲肾上腺素从0.1μg/(kgmin)滴定至0.3μg/(kgmin)，维持MAP≥65mmHg；因CI仍低（2.0L/(minm²)），加用多巴酚丁胺2.5μg/(kgmin)增强心肌收缩力，每15分钟记录药物剂量及血压、CO变化。措施3（微循环监测）：使用床旁侧支循环仪（如正交偏振光谱成像）观察甲襞微循环，目标血管密度≥7根/mm，血流速度≥1级（正常1-3级）。目标2：住院期间CRBSI发生率为0措施1（导管维护）：严格遵循“最大无菌屏障”（穿无菌衣、戴手套+口罩+帽子+铺大无菌单）进行置管，每日评估导管必要性（如血流动力学稳定后48小时内拔管）。

护理目标与措施措施2（局部护理）：使用氯己定（2%）消毒穿刺点，透明敷贴每72小时更换（潮湿/渗血时随时更换），记录穿刺点有无红肿、渗液（每日触诊有无压痛）。措施3（导管使用规范）：中心静脉导管仅用于监测及输液（不用于血标本采集），动脉导管用于持续测压（采血后用2ml生理盐水冲管，避免肝素盐水（因患者血小板105×10⁹/L，有出血风险）。

目标3：住院期间无导管相关血栓/出血措施1（血栓预防）：每小时观察动脉置管侧下肢皮温、颜色、足背动脉搏动（与对侧对比），若搏动减弱或消失，立即通知医生（可能需溶栓或拔管）。措施2（出血预防）：穿刺点加压包扎24小时，之后改用弹力绷带固定；避免在置管侧肢体测血压或抽血；监测凝血功能（INR、APTT），根据结果调整抗凝（本例未用肝素封管，仅用生理盐水）。目标4：48小时内患者家属焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表）从18分降至12分以下措施1（沟通）：每日早交班后用10分钟向家属讲解监测目的（“这些管子就像‘生命探测器’，能帮医生及时调整治疗”）、数据意义（“血压稳定了，说明药物起效了”），避免使用专业术语。措施2（参与）：允许家属在非操作时段触摸患者手部（患者无自主活动），告知“你们的声音他能听到”，减轻“无能为力”的感觉。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理有创监测是把“双刃剑”，操作和置管期间可能出现多种并发症，需护士“眼观六路、耳听八方”。

常见并发症及识别感染：最常见，表现为发热（排除其他感染源）、穿刺点红肿热痛、导管血与外周血培养结果一致（且导管血培养阳性时间早于外周血2小时以上）。张XX置管第3天体温升至39.8℃，PCT从5.2升至8.6ng/ml，我们立即怀疑CRBSI，经导管血+外周血培养（48小时后报告：导管血为金黄色葡萄球菌，外周血阴性），确诊后予拔管并调整抗生素（万古霉素）。出血/血肿：多因穿刺时损伤血管或抗凝过度。动脉置管后若穿刺点渗血不止，或局部肿胀、瘀斑，需检查压迫是否到位（动脉需压迫15-20分钟，静脉5-10分钟），必要时超声确认有无假性动脉瘤。

常见并发症及识别血栓/栓塞：动脉置管后若远端肢体苍白、发凉、疼痛、无脉（“5P征”），提示动脉血栓；中心静脉置管后若颈部肿胀、上肢水肿，可能为上腔静脉血栓。张XX股动脉置管第2天，左足背动脉搏动减弱（右侧++，左侧+），立即报告医生，予低分子肝素抗凝后缓解。气胸/血胸（颈内静脉置管并发症）：表现为呼吸困难、患侧呼吸音减弱、胸片见肺压缩。置管后常规行床旁胸片，若患者突然氧饱和度下降，需警惕此并发症。

护理要点快处理：怀疑感染时，先留取标本再拔管（避免先拔管导致培养失败）；出血时增加压迫时间或使用止血贴（如明胶海绵）；血栓时避免按摩，防止栓子脱落；早识别：每2小时观察穿刺点、肢体末梢循环，每4小时记录体温、PCT；重预防：置管前评估凝血功能（PLT<50×10⁹/L需谨慎），选择最细导管（如20G动脉导管），减少反复穿刺。01020307ONE健康教育

健康教育健康教育不是“说教”，而是“共情+指导”。面对张XX的家属（妻子和儿子），我们分阶段进行：

置管期（入院24小时内）重点消除恐惧：“这些管子看起来多，其实每根都有专门作用——动脉管测血压最准，中心静脉管看心脏‘前负荷’，都很安全。我们每天会检查5-6次，有问题马上处理。”同时示范如何观察穿刺点（“如果纱布渗血或鼓包，您可以按呼叫铃找我们”）。

稳定期（血流动力学稳定后）讲解监测意义：“现在血压稳了，尿量也多了（30ml/h），说明治疗有效。这些管子可能还要留2-3天，等医生评估后就可以拔了。拔管时会打麻药，不疼的。”

拔管后指导出院注意事项（若患者康复出院）：“虽然管子拔了，但您要注意控制血糖（空腹<7mmol/L），有发热、穿刺点红肿要及时就诊。”08ONE总结

总结回想起张XX转出ICU那天，他妻子拉着我的手说：“谢谢你们，那些管子我们一开始吓得不敢看，现在才知道它们救了他的命。”这句话让我更深刻理解：有创血