循证医学：精神科急症约束保护课件

一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循证医学：精神科急症约束保护课件前言01前言作为在精神科临床一线工作了12年的护士，我常被年轻同事问起：“约束带是精神科的‘终极武器’吗？”这个问题总让我想起2015年那个暴雨夜——17床的患者因急性幻觉攻击护理站，我们团队用了12分钟完成评估、沟通、保护性约束，最终避免了更大的伤害。那一刻我意识到：约束保护从来不是“简单绑起来”，而是基于循证医学的科学决策，是兼顾安全与尊严的专业实践。精神科急症患者因受精神症状支配（如幻觉、妄想、易激惹），常出现自伤、攻击他人或破坏行为。《精神卫生法》明确规定“保护性约束仅用于紧急情况下防止伤害”，但临床中如何把握“紧急”的边界？如何在约束中减少身心伤害？如何让患者和家属理解这一“无奈之举”？这些问题始终推动着我们以循证为基、以人文为本，不断优化约束保护的全流程管理。前言今天，我想用一个真实病例为线索，结合《精神科护理常规（2022版）》《暴力风险评估专家共识》等循证依据，和大家分享精神科急症约束保护的“台前幕后”。病例介绍02病例介绍去年3月，我值大夜班时收治了28岁的患者小周（化名）。他由家属和110民警护送入院，当时的场景我至今清晰：他浑身湿透，攥着破碎的手机屏，头发上沾着草屑，一边大喊“他们在我脑子里装了监控！”一边试图撞向楼梯扶手。家属哭着说：“他三天没睡，昨天用菜刀砍了家里的电视，说‘里面有人骂我’。”接诊时，小周的生命体征：心率128次/分（基线78次/分），血压152/98mmHg（平时120/80mmHg），呼吸26次/分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。他拒绝任何接触，当责任护士试图为他测量体温时，突然挥拳击中护士的肩膀。根据《精神科暴力风险评估量表（MOAS）》现场评分：语言威胁（2分）、躯体攻击（3分）、破坏物品（2分）、自伤倾向（2分），总分9分（≥4分提示高风险）。经值班医生评估，符合《精神卫生法》规定的“紧急情况下对自身或他人有危险”，立即启动保护性约束流程。护理评估03护理评估约束保护的第一步不是“上手绑”，而是系统评估。我们团队用了10分钟完成“三维评估”：风险评估：动态识别伤害源小周的攻击行为有明确的精神症状驱动——命令性幻听（“他们让我毁掉所有电子设备”）、被害妄想（“护士要给我打毒药”）。结合MOAS量表，他的攻击目标从“物品（电视、手机）”升级到“人（护士）”，且无自限性（持续3天未缓解），属于“急性高风险”。生理评估：排除器质性因素很多攻击行为可能是躯体疾病的“伪装”。我们快速排查了小周的生理状态：无头部外伤（家属否认跌倒史），血糖5.8mmol/L（排除低血糖激惹），电解质正常（血钾4.2mmol/L），无酒精/药物滥用迹象（呼气酒精检测阴性）。确认攻击行为由精神症状主导，排除“躯体疾病-精神症状”的混杂因素。心理社会评估：理解行为背后的恐惧约束前，我蹲在离他1米的地方，尽量放软声音：“小周，我知道你现在特别害怕，那些声音让你很难受对吗？”他愣了一下，吼道：“你怎么知道？他们说你也是坏人！”这句话暴露了他的核心恐惧——“被伤害的不确定性”。家属补充：他是程序员，最近项目压力大，发病前总说“同事在茶水间议论我”。这些信息提示：他的攻击是“过度自我保护”的应激反应。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们列出了优先护理诊断（按马斯洛需求层次排序）：1有暴力行为的危险（对他人）：与命令性幻听、被害妄想有关（依据：MOAS评分9分，已发生躯体攻击）；2有受伤的危险（对自身）：与冲动撞墙、自伤倾向有关（依据：试图撞楼梯扶手，幻听内容包含“自我惩罚”）；3皮肤完整性受损的危险：与约束带压迫有关（潜在问题：需预防压疮）；4焦虑/恐惧：与精神症状折磨、环境陌生有关（依据：心率加快、言语中反复出现“害怕”）；5知识缺乏（家属）：缺乏精神疾病及约束保护的认知（依据：家属反复问“必须绑吗？会不会伤他？”）。6护理目标与措施05护理目标与措施我们的核心目标是：2小时内控制急性攻击行为，24小时内降低生理应激水平，72小时内建立治疗性护患关系，同时确保无并发症发生。具体措施分三阶段实施：紧急阶段（0-30分钟）：安全优先，规范操作团队协作：4名护士分工——1名主沟通（我）、2名控制肢体（注意保护关节，避免扭拉）、1名记录。沟通时持续重复：“我们是来帮你安全的，等你平静了就解开。”约束工具选择：使用医用棉垫约束带（宽5cm，内垫软海绵），避开骨隆突处（如手腕选择掌侧，避免尺骨茎突受压）。约束后检查：能插入2指（约2cm）为松紧适宜，触诊桡动脉搏动（确保血运）。体位安置：取平卧位，头偏向一侧（防误吸），双下肢分开30（防深静脉血栓），床栏加软枕（防碰撞）。维持阶段（30分钟-24小时）：监测与干预并重生理监测：每15分钟记录生命体征（心率从128降至105次/分用了40分钟），每30分钟检查约束部位皮肤（小周手腕皮肤初期泛红，我们加垫了无菌纱布），每2小时协助翻身（侧卧位30，避免骶尾部受压）。心理干预：每小时进行“共情对话”：“我听到你刚才说‘他们还在说话’，是不是更小声了？”（引导关注症状变化）；“你刚才挣扎时手勒红了，我们给你垫了软布，这样舒服点吗？”（建立信任）。药物干预：遵医嘱予肌注氟哌啶醇5mg+东莨菪碱0.3mg（循证依据：《精神科急症处理专家共识》推荐快速抗精神病药物控制急性激越），30分钟后小周逐渐安静，能简短回答“现在头没那么胀了”。123解除阶段（24小时后）：评估与过渡当小周连续4小时无攻击/自伤行为，生命体征平稳（心率85次/分，血压125/80mmHg），能配合简单指令（如“我现在想喝水”），我们启动解除流程：逐步松解：先解下肢约束带（观察30分钟无异常），再解一侧上肢（观察30分钟），最后完全解除；健康教育：“刚才绑你是因为你太激动，我们怕你伤到自己或别人。现在你平静了，我们一起聊聊怎么避免再发生这样的事，好吗？”；持续观察：解除后2小时内每10分钟巡视，鼓励他表达感受：“解开后是不是轻松多了？如果那些声音又出现，你可以按床头铃找我们。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理约束保护是“双刃剑”，我们科曾发生过患者因约束过紧导致手背水肿的案例，因此必须“防患于未然”。结合小周的护理，常见并发症及应对如下：皮肤损伤（最常见）表现：约束部位发红、压痕、水疱。预防：使用软质约束带，每2小时松解5分钟（边松解边按摩局部皮肤），骨隆突处加垫纱布。小周在约束6小时后手腕出现1cm×1cm压红，我们立即调整约束带位置，2小时后压红消退。深静脉血栓（DVT）风险：长期制动导致血流缓慢。预防：每2小时被动活动下肢（屈髋、屈膝各10次），约束时双下肢不交叉，鼓励患者主动勾脚（小周解除约束后，我们教他“踝泵运动”）。心理创伤表现：解除后恐惧、退缩、不信任医护。干预：约束期间保持语言安抚（“我们一直陪着你”），解除后主动道歉：“刚才绑你是不得已，谢谢你配合我们安全下来。”小周后来告诉我：“刚开始觉得你们和‘他们’一样坏，但你们一直和我说话，我慢慢信了。”误吸/窒息风险：约束后呕吐物未及时清理。预防：约束时头偏向一侧，备吸引器于床旁，喂食时抬高床头30（小周解除约束后第一次进食，我们用小勺喂粥，观察吞咽情况）。健康教育07健康教育约束保护的“后半程”是让患者和家属理解：这不是“惩罚”，而是“保护”。我们分三个层面开展教育：对患者：重建控制感小周病情稳定后，我们用他能理解的语言解释：“你发病时就像被‘幻觉怪兽’控制了，我们绑你是为了不让‘怪兽’带着你伤害自己。现在‘怪兽’弱了，你自己能控制身体了，对吗？”这种“具象化”解释比说教更有效，他后来主动说：“下次要是又觉得不对，我会找护士帮忙，不硬撑。”对家属：减少误解与自责小周母亲最初哭着说：“是我们没照顾好他。”我们用视频回放约束过程（经患者同意），解释：“当时他的攻击行为是疾病导致的，和你们无关。约束是为了更快控制症状，帮他恢复。”同时教家属识别“预警信号”：“如果他又睡不好、说‘有人监视’，要及时联系医生调药。”对团队：强化循证意识科内每月开展“约束案例复盘会”，小周的案例被讨论时，我们重点分析：“MOAS评分是否及时？”“约束带松紧度判断是否有统一标准？”通过持续改进，现在我们科的约束平均时间从6.2小时缩短至4.8小时，皮肤损伤发生率从8%降至2%。总结08总结回到最初的问题：“约束带是‘终极武器’吗？”我的答案是：它更像“安全绳”——当患者在精神症状的“悬崖”边挣扎时，我们用它暂时拉住，同时快速找到“梯子”（药物、心理干预）帮他爬上来。这12年的经验让我深刻体会：循证医学是“骨架”，它告诉我们“怎么