医院门诊处方审核规范与评分标准

医院门诊处方审核规范与评分标准处方审核是保障医疗质量与患者用药安全的关键环节，是医疗机构药事管理的核心内容之一。为规范门诊处方审核行为，提升处方质量，促进合理用药，特制定本规范与评分标准。本标准旨在为门诊处方审核工作提供统一的指导原则和可操作的评价依据，适用于各级各类医院的门诊处方审核活动。一、处方审核规范（一）审核依据处方审核应以国家相关法律法规、诊疗规范、临床路径、药品说明书、国家处方集、临床用药须知等为根本依据。审核人员需持续更新知识储备，确保审核依据的时效性与权威性。（二）审核原则1.合法性原则：处方开具与药品使用必须符合国家药品管理相关法律法规。2.规范性原则：处方书写应清晰、完整、规范，项目填写齐全，符合《处方管理办法》要求。3.适宜性原则：药品选择、用法用量、给药途径、疗程等应基于患者具体病情，符合安全、有效、经济的合理用药原则。4.患者为本原则：审核过程中应充分考虑患者的个体差异、过敏史、用药史及基础疾病，避免药物不良事件发生。（三）审核内容与要点1.合法性审核*处方医师是否具备相应的执业资格，处方签名或签章是否与备案一致。*药品是否属于本医疗机构采购目录范围，是否有特殊药品（麻精毒放）使用权限及规范记录。*处方开具时间是否在医师执业地点有效期内。2.规范性审核*患者基本信息（姓名、性别、年龄、门诊号/ID等）是否完整、准确。年龄应写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时注明体重。*临床诊断是否清晰、完整，与用药目的是否相符。*药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等是否书写正确、规范，字迹是否清晰可辨。*中药饮片处方是否符合“君、臣、佐、使”的配伍原则，脚注是否明确，是否有特殊煎煮要求。*开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过规定数量的药品品种。3.适宜性审核*适应症审核：药品的适应症是否与患者的临床诊断相符，有无超说明书用药情况（如有，需有充分依据并按规定备案）。*用药剂量与疗程审核：剂量是否适宜，有无剂量过高或过低情况；疗程是否合理，是否符合疾病治疗常规。尤其关注儿童、老年人、肝肾功能不全等特殊人群的剂量调整。*给药途径审核：给药途径是否恰当，是否符合药品说明书规定，是否考虑患者的依从性和治疗需求。*药物相互作用审核：审核处方中多种药物联合使用时，是否存在理化配伍禁忌、药动学或药效学相互作用，可能导致疗效降低或不良反应增加的情况。*禁忌症审核：患者是否存在使用某药品的禁忌症。*不良反应审核：处方药品是否有已知的严重不良反应，是否已向患者充分告知，是否有相应的监测和应对措施。*特殊人群用药审核：针对妊娠期、哺乳期妇女、儿童、老年人、肝肾功能不全患者等特殊人群，审核用药是否安全，是否有特殊注意事项。*重复用药审核：审核是否存在成分相同或药理作用相似的药物重复使用情况。*经济性与必要性审核：在保证疗效的前提下，审核用药是否经济合理，避免过度用药或选用价格昂贵但无明显优势的药品。*中药饮片与西药联用审核：审核中西药联用是否合理，有无配伍禁忌或相互作用。（四）审核流程1.接收处方：药师接收门诊医师开具的处方。2.形式审核：首先对处方的规范性、合法性进行审核。3.实质审核：重点对处方用药的适宜性进行审核。4.问题处方处置：*对于存在疑问、不规范或不适宜的处方，药师应及时与处方医师沟通，协商解决。*经沟通后，医师拒绝修改或解释不合理的严重问题处方，药师有权拒绝调配，并按规定记录和报告。5.审核通过与记录：对审核合格的处方进行标记，按规定留存审核记录。二、处方评分标准处方评分标准采用百分制，根据处方审核中发现的问题严重程度进行扣分，最终得分反映处方质量。（一）评分原则1.客观性：评分依据应明确、具体，避免主观臆断。2.导向性：引导医师规范处方行为，促进合理用药。3.可操作性：评分标准应简洁明了，便于执行。4.分级量化：根据问题的性质和严重程度，设定不同的扣分档次。（二）评分维度与分值（总分100分）1.规范性（25分）*患者基本信息缺失或错误，每项扣X分。*临床诊断未填写或与用药不符，扣X分。*药品名称、规格、剂型、数量、用法用量书写不清或错误，每处扣X分。*处方书写不规范（如药品未分行、超品种数量等），每处扣X分。*中药饮片处方未按要求书写（如无脚注、配伍混乱），扣X分。2.适宜性（60分）*适应症不适宜：药品与诊断不符，扣X分。*遴选药品不适宜：根据病情选择药品品种不当，扣X分。*用法用量不适宜：*剂量过高或过低，扣X分。*给药频次不当，扣X分。*给药途径错误，扣X分。*疗程不合理，扣X分。*存在配伍禁忌或严重药物相互作用：*存在理化配伍禁忌，扣X分。*存在严重药动学或药效学相互作用，可能导致严重不良反应或疗效显著降低，扣X分。*有用药禁忌：患者存在明确用药禁忌而开具该药品，扣X分。*特殊人群用药不适宜：针对儿童、老年人、孕妇、肝肾功能不全等患者用药未进行合理调整或存在风险，扣X分。*重复用药：无正当理由开具两种或以上成分相同或药理作用机制相似的药物，扣X分。3.合法性（10分）*处方医师无相应处方权或超权限开具特殊药品，扣X分。*开具过期、失效或未获批文的药品，扣X分。*特殊药品（麻精毒放）管理使用不符合规定，扣X分。4.完整性（5分）*处方前记、正文、后记项目填写不完整，每处扣X分。*医师签名或签章不清晰或缺失，扣X分。（三）评分结果判定*优秀处方：90分及以上。*合格处方：75分至89分。*基本合格处方：60分至74分（存在需改进问题）。*不合格处方：60分以下（存在严重问题）。（四）评分结果应用1.定期对处方评分结果进行汇总分析，作为医师处方质量考核的重要依据。2.对不合格处方及高频出现的问题进行通报，督促整改。3.将处方质量与科室及个人绩效考核挂钩。4.根据评分结果，针对性开展合理用药培训与教育。三、持续改进医疗机构应建立处方审核质量持续改进机制