护士临床急诊护理技能培训教材

护士临床急诊护理技能培训教材一、急诊护理概述与核心素养急诊医学是一门应对突发疾病和意外伤害的临床医学学科，其核心在于“急”与“救”。急诊护理作为急诊医疗体系的重要组成部分，直接关系到患者的生命安危和预后。急诊环境具有病情危重、变化迅速、随机性强、患者及家属情绪紧张等特点，这对急诊护士提出了极高的要求。一名优秀的急诊护士，不仅需要扎实的专业知识和娴熟的操作技能，更需要具备快速的反应能力、敏锐的观察力、准确的判断力、良好的沟通协调能力以及强大的心理承受能力。在分秒必争的急诊工作中，护士的每一个决策、每一个操作都可能关乎患者的生死。因此，持续强化急诊护理技能培训，提升综合素养，是保障急诊医疗质量与安全的根本。二、急诊病情快速评估与分诊技巧（一）初级评估：ABCDE法则的临床应用面对任何急诊患者，首要任务是进行快速的初级评估，识别并处理危及生命的情况。ABCDE法则是国际通用的快速评估框架：*A(Airway,气道)：检查气道是否通畅，有无异物梗阻、舌后坠、喉头水肿等。观察有无呼吸动作、发绀，听有无异常呼吸音（如喘鸣音、鼾声）。对于疑似气道梗阻者，需立即采取海姆立克法等措施解除梗阻。*B(Breathing,呼吸)：评估呼吸频率、节律、深度，双侧胸廓起伏是否对称，有无呼吸困难。听诊呼吸音，判断有无气胸、血胸、肺水肿等。必要时立即给予吸氧，甚至气管插管、呼吸机辅助呼吸。*C(Circulation,循环)：触摸脉搏（速率、节律、强弱），测量血压，观察皮肤黏膜颜色（苍白、发绀、花斑）、温度、湿度，评估毛细血管再充盈时间。快速判断有无休克及休克类型，立即建立静脉通路，进行液体复苏。*D(Disability,神经功能障碍)：通过AVPU评分（清醒Alert、对声音刺激有反应Verbal、对疼痛刺激有反应Pain、无反应Unresponsive）或GCS评分（格拉斯哥昏迷评分）快速评估意识状态。同时观察瞳孔大小、对光反射。*E(Exposure/Environment,暴露/环境)：在保暖的前提下，充分暴露患者身体，检查有无隐匿性损伤（如多处创伤），并注意环境安全，避免交叉感染。初级评估应在数分钟内完成，一旦发现危及生命的问题，需立即干预，而不是等到评估完所有项目。（二）次级评估与分诊原则在初级评估并处理危及生命的情况后，进行次级评估，即全面的病史采集和体格检查。病史采集可遵循“AMPLE”原则（过敏史Allergies、用药史Medications、既往病史Pastmedicalhistory、末次进食时间Lastmeal、事件经过Eventsleadingtopresentillness/injury）。分诊是急诊工作的“入口”，目的是根据患者病情的紧急程度，合理分配医疗资源，确保危重患者得到优先救治。常用的分诊系统如ESI（EmergencySeverityIndex，急诊分诊指数）将患者分为1-5级。分诊护士需结合患者主诉、生命体征、初级评估结果及临床经验，快速准确地进行分级，启动相应的应急预案。三、基础生命支持（BLS）与高级心血管生命支持（ACLS）配合（一）高质量心肺复苏（CPR）的实施要点心肺复苏是挽救心搏骤停患者生命的关键技术。高质量CPR强调：*快速识别与启动应急反应系统：对于无反应、无正常呼吸或仅有濒死叹息样呼吸的患者，立即呼救并启动急救系统。*胸外按压：部位为胸骨中下段1/3交界处（两乳头连线中点）；深度至少5厘米，但不超过6厘米；频率每分钟____次；按压与放松时间大致相等；胸廓充分回弹；尽量减少按压中断（中断时间不超过10秒）。*开放气道：采用仰头抬颏法或托颌法（怀疑颈椎损伤时）。*人工呼吸：每次吹气时间持续1秒以上，可见胸廓起伏；按压通气比为30:2（成人、儿童，单人或双人施救均如此；新生儿及双人施救婴儿为15:2）。*尽早除颤：对于心室颤动（VF）或无脉性室性心动过速（pVT）患者，应在目击心搏骤停后立即除颤，每延迟1分钟，生存率下降7%-10%。除颤后立即恢复CPR，2分钟后再评估心律。（二）电除颤与复律的操作规范及注意事项*操作前准备：确保仪器电量充足、电极板完好。选择合适的能量（双相波一般____J，单相波360J，具体参照设备说明及最新指南）。*操作步骤：暴露患者胸部，清洁皮肤；涂抹导电糊或粘贴一次性电极片（AP位置：胸骨右缘锁骨下，左乳头外侧腋中线处）；开启除颤仪，选择“除颤”模式；充电；大声喊出“所有人离开！”并确认无人接触患者及病床；按下放电按钮。*注意事项：除颤时电极板需与皮肤紧密接触，避免空气间隙；避开植入式起搏器或除颤器部位至少10厘米；潮湿环境下注意安全；除颤后立即继续CPR。（三）ACLS团队协作与药物应用配合ACLS是在BLS基础上，由专业团队实施的更高级生命支持措施。护士在ACLS中扮演着至关重要的角色：*团队协作：清晰复述指令、准确执行操作、及时反馈信息、主动配合。如负责给药、记录、维持气道、监测生命体征及心律等。*药物应用：熟练掌握肾上腺素、胺碘酮、利多卡因等常用抢救药物的剂量、给药途径、作用及副作用。建立至少两条静脉通路（优选大口径、近心端），必要时进行骨髓腔内输液。准确记录用药时间、剂量及患者反应。*气道管理配合：协助医生进行气管插管，正确固定导管，确认插管位置（听诊、ETCO2监测），维持气道通畅，做好呼吸机参数监测与调整的配合。四、常见急症的急诊护理要点（一）急性呼吸困难与呼吸衰竭*评估：重点评估呼吸频率、节律、深度，有无三凹征、发绀，听诊肺部啰音，监测血氧饱和度（SpO2）、动脉血气。*护理措施：立即给予吸氧（根据病情选择鼻导管、面罩、无创或有创呼吸机辅助通气）；保持呼吸道通畅，鼓励有效咳嗽排痰，必要时吸痰；半坐卧位或端坐位，减轻心脏负荷；遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素、利尿剂等药物；密切监测生命体征及病情变化，警惕呼吸骤停。（二）休克（感染性、低血容量性、心源性等）*评估：快速判断休克类型，监测血压（尤其是脉压差）、心率、尿量、皮肤温度色泽、意识状态、乳酸水平等。*护理措施：立即建立两条以上静脉通路，快速补液（低血容量性休克）；感染性休克在抗感染同时积极液体复苏；心源性休克需在血流动力学监测下谨慎补液，应用血管活性药物。保持患者平卧位或中凹卧位，注意保暖；吸氧，维持SpO2>90%；严密监测生命体征、尿量、中心静脉压（CVP）等指标，记录出入量；观察药物疗效及不良反应。（三）急性胸痛（急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等）*评估：详细询问胸痛性质、部位、诱因、持续时间、放射痛、缓解因素，结合心电图、心肌酶谱、D-二聚体等检查快速甄别。*护理措施：立即卧床休息，吸氧，心电监护，建立静脉通路。对于疑似急性心梗患者，遵医嘱给予阿司匹林、硝酸甘油等药物，做好急诊PCI或溶栓的术前准备。对于主动脉夹层或肺栓塞等高危胸痛，需绝对卧床，控制血压、心率，迅速完善影像学检查并做好相应处理准备。密切观察胸痛变化及有无并发症（如心律失常、心功能不全、休克）。（四）严重创伤的快速处置与损伤控制*评估：遵循“CRASHPLAN”（C心脏、R呼吸、A腹部、S脊柱、H头部、P骨盆、L四肢、A动脉、N神经）进行系统检查，重点排查危及生命的损伤（如张力性气胸、大量血胸、腹腔内大出血、颅内血肿等）。*护理措施：优先处理气道、呼吸、循环问题。对于活动性出血，立即采用直接压迫、止血带（四肢）等方法止血。怀疑脊柱损伤者，搬运时注意脊柱固定。快速建立静脉通路，进行液体复苏。做好术前准备，如备血、皮试、导尿等。密切观察神志、瞳孔、生命体征及伤口出血情况，警惕迟发性损伤和并发症。五、急诊气道管理与呼吸支持技术（一）氧疗与人工气道建立的配合*氧疗：根据患者缺氧程度选择合适的吸氧方式和浓度，目标是维持SpO2在94%-98%（慢性呼吸衰竭患者可适当放宽）。注意监测氧疗效果及有无氧中毒风险。*人工气道配合：熟练配合医生进行经口/经鼻气管插管、喉罩置入等。准备好所需器械和药品，插管过程中密切观察患者生命体征，插管后立即确认导管位置，并妥善固定，记录插管深度。（二）机械通气的初期设置与日常护理监测*初期设置配合：了解常用通气模式（如VCV、PCV、SIMV、PSV等）的基本原理，根据患者病情协助医生设置潮气量、呼吸频率、吸呼比、吸氧浓度、PEEP等参数。*日常护理与监测：严密监测呼吸机工作状态及各项参数；观察患者呼吸是否与呼吸机同步，有无人机对抗；监测SpO2、动脉血气，根据结果协助医生调整参数；保持气道湿化，定时翻身拍背，有效吸痰，预防呼吸机相关性肺炎（VAP）；妥善固定气管导管，防止脱出或过度深入；加强口腔护理和气囊管理。六、急诊静脉通路建立与液体复苏（一）各类静脉通路（外周、中心静脉、骨髓腔）的建立指征与操作配合*外周静脉通路：作为急诊常规首选，选择粗直、远离关节的静脉（如前臂、肘前），使用大口径留置针（18G或更粗）。对于严重创伤、休克、大面积烧伤等患者，需快速建立多条外周静脉通路。*中心静脉通路：适用于外周静脉条件差、需快速大量补液、需监测中心静脉压、需长期输液或输注高渗/刺激性药物的患者。常用途径包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。护士应做好穿刺前准备、配合医生操作、术后护理及并发症观察（如血气胸、血肿、感染、血栓等）。*骨髓腔通路：当外周和中心静脉通路建立困难或失败，尤其是在心跳骤停、严重休克等危及生命的情况下，骨髓腔通路是快速安全的选择。适用于各年龄段患者，常用部位为胫骨近端、股骨远端等。护士应掌握其操作流程及注意事项。（二）液体复苏的原则、常用液体选择与观察*原则：早期、快速、足量（根据休克类型和患者反应调整），“先晶体后胶体”（大出血时需同时补充血制品）。*常用液体：晶体液（生理盐水、乳酸林格液）、胶体液（羟乙基淀粉、右旋糖酐，需注意其适应症和禁忌症）、血制品（红细胞悬液、血浆、血小板等）。*观察：密切监测血压、心率、尿量、CVP、乳酸清除率等指标，评估复苏效果，避免容量过负荷或不足。七、急诊常用抢救设备的使用与维护急诊护士必须熟练掌握除颤仪、心电监护仪、呼吸机、吸引器、微量泵、输液泵等常用抢救设备的操作规程。*定期检查：确保设备处于备用状态，电量充足、管路连接正确、功能完好。*正确操作：严格按照说明书操作，设置参数准确无误。*故障排除：熟悉常见故障的识别与初步排除方法。*清洁消毒：遵循院感控制要求，对设备进行清洁和消毒，防止交叉感染。八、急诊护理中的沟通技巧与人文关怀（一）与急危重症患者及家属的有效沟通急诊环境下，患者及家属往往情绪激动、焦虑不安。护士应：*主动及时：主动告知病情、检查结果、治疗方案及进展。*清晰准确：使用通俗易懂的语言，避免过多专业术语。*共情理解：理解患者及家属的焦虑和恐惧，给予情感支持。*尊重隐私：保护患者隐私，在沟通病情时注意场合。*授权参与：在适当范围内，让家属参与到患者的照护决策中。*书面记录：重要沟通内容应及时记录。（二）多学科团队协作中的角色与沟通急诊抢救往往需要多学科团队（医生、护士、技师、药师等）协作。护士应：*明确分工：清楚自己在团队中的角色和职责。*积极配合：主动配合其他团队成员的工作。*建设性反馈：在适当时候提出合理化建议。（三）人文关怀在急诊护理中的体现在紧张繁忙的抢救工作中，不能忽视人文关怀：*尊重患者：无论病情轻重，都应尊重患者的人格和尊严。*减轻痛苦：尽可能采取措施减轻患者的生理痛苦（如疼痛管理）和心理恐惧。*提供舒适：保持环境安静整洁，注意保暖，协助患者保持舒适体位。*心理支持：对患者及家属进行心理疏导，帮助他们应对危机。九、急诊护理风险防范与职业防护（一）常见护理风险（用药错误、院内感染、意外伤害等）的识别与防范*用药错误：严格执行“三查七对”，特别是在紧急情况下，更要保持清醒，核对无误后方可给药。熟悉药物配伍禁忌和不良反应。*院内感染：严格执行手卫生规范，正确使用个人防护用品（PPE），遵守无菌操作规程，做好医疗废物管理。*意外伤害：防止患者坠床、跌倒、烫伤、压疮等。对于躁动患者，适当约束并做好看护。（二）职业暴露的预防与应急处理急诊工作中，护士面临针刺伤、血液体液暴露等职业风险。*预防：操作时严格遵守标准预防原则，正确使用PPE，规范操作（如使用安全型留置针、针头及时放入锐器盒）。*应急处理：一旦发生职业暴露，立即按流程处理（如针刺伤后立即由近心端向远心端挤压伤口，并用流动清水冲洗，再用消毒液消毒；皮肤黏膜暴露后立即用流动清水或生理盐水冲洗），及时上报并寻求专业评估与随访。十、总结与展望急诊护理