咳嗽基层合理用药指南

咳嗽基层合理用药指南一、咳嗽的分类与核心病因甄别咳嗽是呼吸系统最常见的症状之一，本质是气道的防御性反射，其病因复杂，需结合病程、性质及伴随症状进行分类评估。根据病程可分为急性（＜3周）、亚急性（3-8周）和慢性（＞8周）咳嗽；按性质分为干咳（无痰或痰量＜10ml/日）和湿咳（痰量≥10ml/日）。基层诊疗中需优先明确病因，避免盲目对症治疗。（一）急性咳嗽的常见病因急性咳嗽多由感染性因素引发，占比约80%-90%。最常见为普通感冒（鼻后滴漏刺激咽喉）、急性气管-支气管炎（病毒或细菌感染），其次为肺炎（多伴发热、胸痛、咳脓性痰）、急性鼻窦炎（脓涕、鼻塞、头痛）及环境刺激（冷空气、油烟、粉尘）。需警惕急性左心衰竭（咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸）、肺栓塞（突发胸痛、咯血）等急症，但基层接诊中此类情况相对少见，重点关注感染性病因。（二）亚急性咳嗽的核心诱因感染后咳嗽（PIC）是亚急性咳嗽的主要原因（占比约40%-60%），多发生于上呼吸道感染（如感冒、急性支气管炎）后，因气道黏膜修复期敏感性增高所致，表现为刺激性干咳或少量白痰，无发热、呼吸困难等症状，持续3-8周可自愈。此外，需排除咳嗽变异性哮喘（CVA）早期、胃食管反流性咳嗽（GERC）及鼻后滴漏综合征（UACS）等慢性咳嗽病因的早期表现。（三）慢性咳嗽的基层常见病因慢性咳嗽病因复杂，基层需重点排查四大常见病因（占比约70%-95%）：1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：占慢性咳嗽的30%-40%，表现为夜间或清晨刺激性干咳，常因冷空气、运动、异味诱发，肺功能提示气道高反应性，支气管激发试验阳性可确诊。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：既往称鼻后滴漏综合征，占20%-30%，多由过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎等引起，表现为咽痒、异物感，频繁清嗓，伴鼻塞、流涕或后鼻滴流感，体检可见咽部鹅卵石样改变。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：占10%-20%，咳嗽多发生于餐后或平卧时，伴反酸、烧心、胸骨后不适，抗反流治疗有效可辅助诊断。4.感染后咳嗽（PIC）：部分患者病程可延长至8周以上，需结合感染病史及排除其他病因后诊断。此外，还需注意药物性咳嗽（如ACEI类降压药）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等少见病因，但基层诊断需依赖上级医院检查（如诱导痰细胞学分析）。二、咳嗽的基层评估流程基层医生需通过详细病史采集、体格检查及简单辅助检查完成初步评估，重点区分“需紧急转诊”与“可门诊处理”的咳嗽类型。（一）病史采集要点1.病程与时间特征：急性咳嗽关注感染或刺激因素；亚急性咳嗽追问前期感染史；慢性咳嗽需排查CVA、UACS等。夜间咳嗽为主需考虑CVA、心功能不全；晨起咳嗽加重多见于慢性支气管炎、UACS。2.咳嗽性质与痰特征：干咳提示CVA、PIC、药物性咳嗽；湿咳伴脓痰提示细菌感染（如肺炎、支气管扩张）；痰中带血需警惕结核、肿瘤（需转诊）。3.伴随症状：发热提示感染（肺炎、急性支气管炎）；鼻塞、流涕指向UACS；喘息、胸闷需考虑CVA或哮喘；反酸、烧心提示GERC；体重下降、咯血需警惕肿瘤（强制转诊）。4.用药与暴露史：近期使用ACEI类药物（如卡托普利）需考虑药物性咳嗽；职业暴露（粉尘、化学气体）或吸烟史是慢性咳嗽的重要诱因。（二）体格检查重点1.上呼吸道检查：观察咽部是否充血、淋巴滤泡增生（UACS）；鼻黏膜是否苍白水肿（过敏性鼻炎）或充血（感染性鼻炎）；鼻窦区有无压痛（鼻窦炎）。2.肺部听诊：双肺散在哮鸣音提示CVA或哮喘；湿啰音提示肺炎或支气管扩张；局限性哮鸣音需警惕气道异物或肿瘤（转诊）。3.其他体征：颈静脉怒张、下肢水肿提示心功能不全（需转诊）；体重减轻、贫血貌需警惕消耗性疾病（如肿瘤、结核）。（三）基层辅助检查选择1.必查项目：血常规（白细胞、中性粒细胞升高提示细菌感染；嗜酸性粒细胞升高提示过敏或寄生虫）、C反应蛋白（CRP，细菌感染时显著升高）、胸部X线（筛查肺炎、结核、肿瘤）。2.可选项目：肺功能（基层如有设备，可做简易峰流速监测，昼夜变异率＞20%提示哮喘可能）、过敏原筛查（怀疑过敏性因素时）、24小时食管pH监测（怀疑GERC时，需上级医院完成）。三、咳嗽的分层用药原则根据咳嗽类型（急性/亚急性/慢性）、性质（干/湿）及病因，制定“对因+对症”的联合治疗方案，避免盲目使用镇咳药或抗生素。（一）急性咳嗽的用药策略1.感染性咳嗽（病毒为主）：-普通感冒：以对症治疗为主，无需抗生素。干咳可选用右美沙芬（成人15-30mg/次，3-4次/日；2岁以上儿童0.5-1mg/kg/次）；湿咳选用氨溴索（成人30-60mg/次，3次/日；儿童1.2-1.6mg/kg/日，分2-3次）或愈创甘油醚（成人100-200mg/次，3-4次/日）。-急性气管-支气管炎：若为细菌感染（咳脓痰、发热、CRP升高），可经验性使用阿莫西林（成人0.5g/次，3次/日；儿童20-40mg/kg/日）或阿奇霉素（成人0.5g/日，首剂加倍；儿童10mg/kg/日）；病毒感染则对症治疗，避免滥用抗生素。2.非感染性急性咳嗽（环境刺激）：脱离刺激源是关键，可短期使用生理盐水雾化（4-6次/日）缓解气道黏膜刺激，无需镇咳药。（二）亚急性咳嗽（以感染后咳嗽为主）感染后咳嗽本质是气道高反应性，治疗核心为降低气道敏感性，而非单纯镇咳。-首选抗组胺药+减充血剂（如氯雷他定10mg/日+伪麻黄碱30mg/次，2次/日），缓解鼻后滴漏及气道炎症；-干咳剧烈者可短期使用右美沙芬（不超过7天），避免使用可待因等强镇咳药；-夜间咳嗽明显者可加用孟鲁司特（成人10mg/日；儿童4-5mg/日），抑制白三烯介导的气道炎症；-若咳嗽持续＞4周且无缓解，需排查CVA（转诊行肺功能检查）。（三）慢性咳嗽的病因靶向治疗1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：-一线治疗为吸入性糖皮质激素（ICS）联合β2受体激动剂（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂，成人160/4.5μg/次，2次/日；儿童需调整剂量），疗程至少8周；-症状控制后需维持治疗3-6个月，避免自行停药；-基层无吸入装置时，可短期口服泼尼松（0.5mg/kg/日，不超过10天）过渡，随后转诊至上级医院规范管理。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：-过敏性鼻炎：首选鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松鼻喷剂，1喷/侧/日）+第二代抗组胺药（如西替利嗪10mg/日）；-慢性鼻窦炎：需抗生素治疗（如阿莫西林克拉维酸钾，成人0.625g/次，3次/日，疗程10-14天）+鼻腔冲洗（生理盐水2次/日）+黏液溶解剂（如欧龙马口服滴剂，成人50滴/次，3次/日）；-所有UACS患者需教育避免接触过敏原（如尘螨、花粉），保持鼻腔清洁。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：-基础治疗：抬高床头15-20cm，避免餐后2小时内平卧，减少高脂、咖啡、巧克力摄入；-药物治疗：首选质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑20mg/次，2次/日，餐前30分钟），疗程至少8周；-效果不佳时需联合促胃肠动力药（如莫沙必利5mg/次，3次/日），并转诊上级医院行24小时食管pH监测。4.药物性咳嗽（ACEI类）：明确与药物相关时，需停用致病药物（如卡托普利），替换为ARB类（如氯沙坦），咳嗽多在1-4周内缓解。四、特殊人群的用药调整（一）儿童咳嗽-镇咳药限制：2岁以下禁用右美沙芬；18岁以下禁用可待因（有呼吸抑制及成瘾风险）；1岁以上儿童干咳可尝试蜂蜜（2.5-5ml/次，睡前服用）。-祛痰药选择：优先选择氨溴索（1岁以上可用）或乙酰半胱氨酸（2岁以上可用），避免使用愈创甘油醚（可能引起恶心、呕吐）。-抗感染注意：儿童急性咳嗽90%为病毒感染，避免滥用抗生素；怀疑支原体感染时，首选阿奇霉素（10mg/kg/日，疗程3-5天）。（二）妊娠期咳嗽-安全原则：妊娠前3个月禁用所有镇咳药；中晚期优先选择生理盐水雾化、蜂蜜（1岁以上胎儿无影响）；-必要时用药：干咳剧烈可短期使用右美沙芬（妊娠B级），避免可待因（妊娠C级）；湿咳选用氨溴索（妊娠B级），禁用乙酰半胱氨酸（妊娠B级，但需权衡利弊）。（三）老年人咳嗽-药代动力学调整：因肝肾功能减退，镇咳药剂量需减半（如右美沙芬成人常规量15mg/次，老年人10mg/次）；避免使用含抗胆碱成分的复方制剂（如复方甘草片，可能诱发尿潴留）。-并发症关注：湿性咳嗽需积极祛痰（如溴己新8mg/次，3次/日），避免强力镇咳导致痰液潴留，诱发肺炎；合并心功能不全者，夜间咳嗽需警惕左心衰竭，及时转诊。五、基层用药误区与注意事项1.避免滥用抗生素：急性咳嗽70%-80%为病毒感染，无脓痰、高热、CRP显著升高时无需使用抗生素；慢性咳嗽（如CVA、UACS）使用抗生素无效，反而增加耐药风险。2.湿咳慎镇咳：湿咳（痰量多）时使用可待因等中枢镇咳药会抑制咳嗽反射，导致痰液滞留，加重感染（如肺炎、肺不张），需以祛痰为主。3.关注药物相互作用：右美沙芬与单胺氧化酶抑制剂（如吗氯贝胺）联用可导致5-羟色胺综合征；氨溴索与抗生