腹痛诊断学知识要点复习

腹痛诊断学知识要点复习腹痛是临床实践中最常见也最具挑战性的症状之一，其病因繁杂，从良性自限性疾病到威胁生命的急腹症，跨度极大。准确、及时的诊断不仅依赖于扎实的医学知识，更需要系统的临床思维和细致的鉴别诊断能力。本文旨在梳理腹痛诊断学的核心知识要点，为临床实践提供参考。一、腹痛的基本机制与特点理解腹痛的发生机制是进行鉴别诊断的基础。腹痛主要通过内脏神经和躯体神经传入中枢，据此可分为以下几种类型：1.内脏痛：源于腹腔内器官受刺激，多为平滑肌痉挛、扩张、缺血或化学刺激所致。其特点为定位模糊（通常位于腹部中线附近），性质多为钝痛、胀痛、绞痛或烧灼感，常伴恶心、呕吐、出汗等自主神经症状。例如，早期阑尾炎的脐周痛、胆绞痛、肾绞痛初期均属此类。2.躯体痛（壁层腹膜痛）：由覆盖腹壁和盆腔的壁层腹膜受刺激引起，通常是炎症、化学物质（如胃液、胆汁、血液）直接刺激所致。其特点为定位精确，与病变部位一致，疼痛剧烈而持续，常伴有明确的压痛、反跳痛和肌紧张（腹膜刺激征）。如化脓性阑尾炎波及壁层腹膜时的右下腹剧痛。3.牵涉痛：内脏痛觉信号传入脊髓后，兴奋了同一节段的躯体神经，导致体表特定区域出现疼痛。其特点是定位明确，疼痛剧烈，具有一定的规律性，有助于判断原发病灶。例如，胆囊炎常牵涉至右肩背部，输尿管结石可牵涉至会阴部或大腿内侧。临床上，腹痛往往不是单一机制引起，而是多种机制复合存在，使得疼痛表现更为复杂。二、病史采集：诊断的基石详尽而有针对性的病史采集是明确腹痛病因的关键步骤。问诊时应耐心、有序，并注意患者的措辞和非语言暗示。1.腹痛的特点（现病史核心）：*起病情况：突然发生（如消化道穿孔、胆道蛔虫、泌尿系结石）还是逐渐加重（如炎症性疾病）？有无明确诱因（如饮食、饮酒、劳累、外伤）？*部位：初始部位与现在部位，是否固定或游走？虽然内脏痛定位模糊，但特定部位常提示相应器官的病变（如右上腹多为肝胆，左上腹为胃、胰腺，右下腹为阑尾、回盲部，左下腹为结肠）。*性质：绞痛（空腔脏器梗阻或痉挛，如肠绞痛、胆绞痛）、钝痛或胀痛（实质脏器肿胀或包膜牵张，如肝炎、肝淤血）、烧灼痛（黏膜炎症或化学刺激，如胃食管反流病、消化性溃疡）、刀割样痛（穿孔）、持续性剧痛伴阵发性加剧（炎症伴梗阻）。*程度：疼痛的剧烈程度受个体差异影响较大，但剧烈难以忍受的疼痛通常提示外科急症。需注意老年人和免疫力低下者对疼痛的敏感性可能降低。*放射痛：如前所述，对病变定位有重要提示。*诱发与缓解因素：进食（加重或缓解）、体位（弯腰可缓解胰腺痛）、排便、排气、药物等。*时间与节律：与进食的关系（胃溃疡为餐后痛，十二指肠溃疡为空腹痛、夜间痛），发作频率与持续时间。2.伴随症状：*恶心、呕吐：常见于胃肠道疾病，呕吐物的性质（如隔夜宿食提示幽门梗阻，咖啡渣样提示上消化道出血）有重要意义。*排便习惯改变：腹泻（肠炎、肠易激综合征）、便秘（肠梗阻、肠粘连）、便血（下消化道出血，如痔疮、肿瘤、炎症性肠病）、黑便（上消化道出血）。*黄疸：提示肝胆胰疾病（如肝炎、胆道梗阻、胰腺炎）。*发热：提示感染或炎症（如阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎）。*尿路症状：尿频、尿急、尿痛、血尿提示泌尿系统疾病。*女性患者的月经史：停经、阴道流血、痛经等对诊断宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等至关重要。3.既往史：有无类似发作史，腹部手术史（粘连性肠梗阻风险），消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、糖尿病（可能并发酮症酸中毒或感染）、心血管疾病（如心梗有时表现为上腹不适）等病史。4.个人史与家族史：饮食习惯，烟酒嗜好，职业暴露，家族中有无类似疾病患者。三、体格检查：寻找客观依据体格检查应全面系统，重点突出腹部体征。1.一般情况与生命体征：意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压。生命体征不稳定提示病情危重，如休克（感染性、失血性）。2.全身检查：皮肤黏膜有无黄染、出血点、皮疹；巩膜有无黄染；浅表淋巴结有无肿大；心肺有无异常（排除心肺疾病引起的牵涉痛，如心绞痛、肺炎）。3.腹部检查：*视诊：腹部外形（平坦、膨隆、舟状腹），有无胃肠型及蠕动波（肠梗阻），腹壁静脉有无曲张，有无手术瘢痕、皮疹、出血点。*触诊：这是腹部检查的核心。先从无痛区域开始，逐渐移向疼痛部位。注意腹壁紧张度（有无肌紧张、板状腹），有无压痛、反跳痛（腹膜刺激征），压痛最显著的部位常为病变所在。有无腹部包块（注意其位置、大小、形态、质地、活动度、压痛）。肝脾是否肿大，Murphy征（胆囊炎）、麦氏点压痛（阑尾炎）等特异性体征。*叩诊：鼓音提示胃肠胀气或气腹（穿孔），移动性浊音提示腹腔积液（腹水、内出血）。肝区叩痛提示肝脏病变或胆道炎症。*听诊：肠鸣音（活跃、亢进、减弱或消失）对判断肠功能状态有重要价值（如肠梗阻时亢进，腹膜炎时减弱或消失）。血管杂音的听诊有时也有帮助。4.直肠指检与盆腔检查：对怀疑直肠、盆腔病变（如阑尾炎位置较低、宫外孕、盆腔炎）者必不可少。可发现直肠肿块、压痛、指套染血等。女性患者必要时需做妇科检查。四、辅助检查：验证与排除诊断辅助检查应在详细病史和体格检查的基础上有针对性地选择，避免盲目滥用。1.实验室检查：*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高提示感染或炎症。血红蛋白、红细胞压积有助于判断有无贫血或内出血。*尿常规：白细胞、红细胞、蛋白、糖、酮体等，对泌尿系统疾病、糖尿病酮症酸中毒等有提示意义。*粪常规+潜血：了解有无肠道感染、出血。*生化检查：肝功能（胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等）、肾功能、电解质、血糖、淀粉酶/脂肪酶（胰腺炎）。*凝血功能：术前准备及某些出血性疾病。*血气分析：评估酸碱失衡和缺氧情况，尤其对于危重患者。*肿瘤标志物：对怀疑消化道肿瘤者有参考价值。2.影像学检查：*腹部X线平片：可显示膈下游离气体（消化道穿孔）、肠管扩张和气液平面（肠梗阻）、阳性结石（部分胆道结石、泌尿系结石）。价值有限，但快捷、经济。*超声检查（US）：对肝胆胰脾、泌尿系统、妇科疾病（如胆囊炎、胆结石、胰腺肿大、肾积水、卵巢囊肿）的诊断价值高，无创、便捷，可作为急腹症的首选影像学检查之一。但受气体干扰较大。*计算机断层扫描（CT）：尤其是腹部增强CT，对腹腔内实质性脏器病变、占位性病变、炎症、出血、梗阻、穿孔等的诊断敏感性和特异性均较高，已成为许多急腹症诊断的重要手段。但费用较高，且有辐射。*磁共振成像（MRI/MRCP）：对软组织分辨率高，尤其适用于肝胆胰系统疾病的评估，如MRCP对胆道梗阻的定位定性有独特优势。但检查时间长，急诊应用受限。*内镜检查：胃镜、结肠镜可直接观察消化道黏膜病变，并可取活检。对于上消化道出血、下消化道出血、疑似溃疡、肿瘤等有确诊价值。*血管造影：对怀疑内脏血管栓塞或出血性疾病者有诊断和治疗价值。3.其他特殊检查：如诊断性腹腔穿刺或灌洗（对腹腔内出血、腹膜炎的诊断有重要意义）、心电图（排除心肌梗死）等。五、常见腹痛病因的鉴别诊断思路腹痛的鉴别诊断是一个复杂的过程，需要结合病史、体征和辅助检查进行综合分析。以下按腹痛的常见部位和性质简要列举一些需要重点考虑的疾病：1.右上腹痛：胆囊炎、胆石症（Murphy征阳性，B超可助诊），肝炎、肝脓肿（肝大、叩痛，肝功能异常），十二指肠溃疡（节律性、周期性，可有黑便），右肾结石（放射痛，血尿），右下肺炎/胸膜炎（伴呼吸道症状，胸片异常）。2.左上腹痛：急性胰腺炎（剧烈，向腰背部放射，淀粉酶升高，CT示胰腺肿大渗出），胃、十二指肠溃疡（同右上腹，但部位偏左），脾梗死/破裂（后者有外伤史，休克，腹腔内出血征），左肾结石（同右肾结石，但部位偏左）。3.脐周及中腹部痛：急性胃肠炎（伴呕吐、腹泻），肠梗阻（腹胀、呕吐、停止排气排便，X线见气液平面），肠系膜淋巴结炎（儿童多见，常有上感史），腹主动脉瘤（搏动性包块，CTA可确诊）。4.右下腹痛：急性阑尾炎（转移性右下腹痛，麦氏点压痛，白细胞升高），回盲部疾病（如Crohn病、肠结核），右侧输尿管结石（同前），妇科疾病（宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎）。5.左下腹痛：结肠疾病（如溃疡性结肠炎、结肠憩室炎，伴腹泻、便血），左侧输尿管结石（同前），妇科疾病（如左侧附件炎、宫外孕）。6.弥漫性或部位不定腹痛：急性弥漫性腹膜炎（全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音减弱或消失），急性出血坏死性肠炎，腹型过敏性紫癜（伴皮肤紫癜），铅中毒，糖尿病酮症酸中毒（血糖高，酮体阳性），尿毒症等。特别注意“报警症状和体征”：如高龄、有基础疾病、腹痛剧烈且持续不缓解、伴有高热、黄疸、休克、消化道出血、贫血、腹部包块、严重腹胀、肠鸣音异常等，往往提示病情严重或恶性疾病，需紧急处理和进一步检查。六、腹痛的诊断原则与流程1.优先排除危及生命的急腹症：这是急诊处理腹痛患者的首要原则。对于生命体征不稳定、有明显腹膜刺激征、休克表现的患者，应立即进行复苏，并尽快明确是否需要手术干预（如消化道穿孔、腹腔内大出血、绞窄性肠梗阻等）。2.以病史和体格检查为基础：辅助检查是对临床判断的验证和补充，而不是替代。3.动态观察与重复评估：部分腹痛的病因初期不典型，或病情处于发展变化中，需要密切观察病情变化，重复体检和必要的辅助检查，避免漏诊和误诊。4.全面考虑，系统分析：不要局限于腹部疾病，要考虑到胸部、盆腔、脊柱乃至全身性疾病（如糖尿病、卟啉病、过敏性紫癜）引起的腹痛。5.个体化原则：不同年龄、性别、基础疾病状态的患者，腹痛的病因谱和临床表现可能存在差异。例如，老年人腹痛症状体征可能不典型，婴幼儿无法准确表达，育龄期女性需重点排查妇科急症。七、要点总结与警示腹痛诊断学是一门艺术，也是一门科学。它要求临床医生具备广博的知识储备、敏锐的观察力、缜密的逻辑思维和高度的责任心。*“一元论”与“多元论”：尽量用一种疾病解释所有症状，但也要警惕同时存在多种疾病的可能。*避免“先入为主”：不要仅凭某一症状或检