（2025年版）医学影像科报告书写实践指南

（2025年版）医学影像科报告书写实践指南目的医学影像科报告是临床诊断、治疗及病情评估的重要依据，准确、规范且清晰的报告书写对于患者的诊疗过程至关重要。本实践指南旨在为医学影像科初学者提供全面、系统的报告书写指导，确保报告内容准确反映影像所见，为临床医生提供有价值的诊断信息，同时提高报告书写的效率和质量。前置条件知识储备掌握医学影像学的基本理论知识，包括各种成像技术（如X线、CT、MRI、超声等）的原理、优缺点及适用范围。熟悉人体解剖学知识，能够准确识别各个器官和组织在不同影像上的正常表现。了解常见疾病的影像学特征，包括病变的部位、形态、密度/信号、强化方式等。设备与软件熟练掌握医学影像科的各种影像设备的操作，能够正确获取清晰、高质量的影像图像。熟悉影像诊断工作站的使用，包括图像的存储、查询、处理和测量等功能。规章制度了解医院和科室关于报告书写的相关规章制度，包括报告的审核流程、签字规范、存档要求等。熟悉医疗行业的法律法规，如《医疗事故处理条例》《侵权责任法》等，确保报告书写符合法律规定。详细步骤报告基本信息填写患者信息：准确填写患者的姓名、性别、年龄、住院号、门诊号、检查部位、检查方法等基本信息。确保信息的准确性，避免因信息错误导致诊断失误。检查日期和报告日期：记录患者进行影像检查的具体日期和报告书写的日期，以便临床医生了解病情的发展过程。影像描述一般原则描述应客观、准确、全面，避免使用模糊或主观的词汇。按照一定的顺序进行描述，一般从整体到局部，从正常到异常。对于不同的成像技术，应根据其特点进行有针对性的描述。X线检查描述骨骼系统：首先描述骨骼的整体形态、密度是否正常，然后重点观察有无骨质破坏、骨质增生、骨折线等异常表现。对于骨折，应描述骨折的部位、类型（如横行骨折、斜行骨折、螺旋骨折等）、移位情况等。胸部：观察胸廓的形态、肋骨的走行是否正常，肺部的透亮度、纹理分布情况，有无肺部阴影、空洞、结节等病变。同时，注意纵隔的位置、宽度，心脏的大小和形态，双侧膈肌的高度和运动情况。腹部：主要观察肝脏、脾脏、胃肠道等脏器的轮廓、大小和位置，有无肠梗阻、肠穿孔等异常表现。注意膈下有无游离气体，肠管内有无液气平面等。CT检查描述平扫：描述病变的部位、大小、形态、密度（如高密度、低密度、等密度等），边界是否清晰，有无钙化、出血等情况。对于占位性病变，还应观察其与周围组织的关系，有无侵犯周围血管、神经等结构。增强扫描：在平扫的基础上，描述病变的强化方式（如均匀强化、不均匀强化、环形强化等）、强化程度（轻度强化、中度强化、重度强化）以及强化的时间特点（如动脉期强化、静脉期强化等）。通过增强扫描的表现，有助于判断病变的性质。MRI检查描述常规序列：描述病变在T1WI、T2WI、质子密度加权像等不同序列上的信号表现，如高信号、低信号、等信号等。同时，注意病变的形态、边界、大小等特征。特殊序列：如弥散加权成像（DWI）、磁共振血管造影（MRA）等，应描述病变在这些特殊序列上的表现，为诊断提供更多的信息。超声检查描述肝脏：观察肝脏的大小、形态、实质回声是否均匀，有无占位性病变。对于占位性病变，描述其大小、形态、边界、内部回声情况，有无包膜，后方回声有无改变等。同时，观察肝内血管的走行和血流情况。胆囊：描述胆囊的大小、形态，胆囊壁的厚度和光滑度，胆汁透声情况，有无胆囊结石、息肉等病变。胰腺：观察胰腺的大小、形态、回声是否正常，有无胰腺肿大、回声减低等胰腺炎的表现，或有无胰腺占位性病变。肾脏：描述肾脏的大小、形态、实质回声，肾窦回声是否正常，有无肾囊肿、肾肿瘤、肾结石等病变。同时，观察肾动脉和肾静脉的血流情况。诊断意见肯定性诊断：当影像表现具有典型的特征，能够明确诊断某种疾病时，应给出肯定性的诊断意见。例如，“右肺上叶尖段肺结核”“左侧股骨颈骨折”等。可能性诊断：当影像表现不典型，但高度怀疑某种疾病时，可给出可能性诊断。例如，“考虑右肝占位性病变，肝癌可能性大”“左肾囊肿待排”等。同时，可列出需要进一步鉴别的疾病。建议性诊断：对于一些难以明确诊断的情况，可给出建议性的诊断意见，如“建议进一步行PETCT检查以明确病变性质”“建议短期复查观察病变变化”等。报告审核与签字审核：报告书写完成后，应由上级医生进行审核。审核的内容包括报告的信息准确性、影像描述的客观性和完整性、诊断意见的合理性等。审核医生应认真核对每一项内容，发现问题及时与报告书写医生沟通并进行修改。签字：审核通过后，报告书写医生和审核医生应分别在报告上签字，以明确责任。签字应使用全名，确保签字的真实性和可追溯性。常见问题与排错提示信息错误问题表现：患者信息填写错误，如姓名、年龄、检查部位等与实际不符。排错提示：在填写信息前，仔细核对患者的病历和检查申请单，确保信息准确无误。在报告书写完成后，再次检查信息的准确性。影像描述不准确问题表现：对影像表现的描述模糊、主观，或遗漏重要的病变信息。排错提示：加强对医学影像学知识的学习，提高对影像图像的观察和分析能力。在描述时，使用准确、客观的词汇，按照一定的顺序进行描述，避免遗漏重要信息。同时，可参考相关的影像学书籍和文献，确保描述的准确性。诊断意见不合理问题表现：诊断意见与影像表现不符，或诊断过于肯定或过于保守。排错提示：在做出诊断意见时，要综合考虑患者的临床症状、体征、实验室检查结果等多方面因素。对于不典型的病例，应进行充分的讨论和分析，必要时可请教上级医生或组织多学科会诊。同时，要不断积累临床经验，提高诊断的准确性和合理性。报告格式不规范问题表现：报告的格式不符合医院和科室的要求，如字体、字号、排版等不统一。排错提示：了解医院和科室关于报告格式的具体要求，按照要求进行排版。可使用医院提供的报告模板，确保报告格式的规范性。质量控制与持续改进定期检查：科室应定期对报告进行检查，评估报告的质量。检查的内容包括报告的信息准确性、影像描述的规范性、诊断意见的合理性等。通过定期检查，及时发现存在的问题，并采取相应的措施进行改进。病例讨论：定期组织病例讨论，选取典型或疑难病例进行分析和讨论。通过病例讨论，提高医生的诊断水平和报告书写能力，同时促进医生之间的交流和学习。培训与教育：定期开展报告书写培训和教育活动，邀请专家进行授课，讲解报告书写的规范和技巧。同时，组织医生参加学术会议和培训课程，了解医学影像学的最新进展和报告书写的新要求。报告的存档与管理电子存档：将报告以电子文档的形式进行存档，便于查询和管理。电子存档应按照一定的规则进行分类和存储，如按照患者姓名、检查日期、检查部位等进行分类。纸质存档：对于一些重要的病例或需要长期保存的报告，可同时进行纸质存档。纸质存档应存放在专门的档案柜中，做好防潮、防火、防虫等措施，确保档案的安全。查询与借阅：建立完善的报告查询和借阅制度，方便临床医生和患者查询和借阅报告。查询和借阅报告时，应办理相应的手续，确保报告的安全和保密。特殊情况处理危急值报告：当影像检查发现危急值情况时，如急性脑出血、大面积肺栓塞等，应立即通知临床医生，并做好记录。报告书写应突出危急值的内容，提醒临床医生及时处理。疑难病例报告：对于疑难病例，应组织多学科会诊，邀请临床医生、病理医生等共同讨论，制定合理的诊断和治疗方案。报告书写应详细记录会诊的过程和意见，为后续的治疗提供参考。对比检查报告：当患者进行多次影像检查时，应进行对比分析，观察病变的变化情况。报告书写应描述与前次检查相比，病变的大小、形态、密度/信号等方面的变化，为临床医生判断病情的发展和治疗效果提供依据。与临床科室的沟通与协作定期交流：影像科医生应定期与临床科室医生进行交流，了解临床需求和反馈意见。通过交流，改进报告书写的内容和方式，提高报告的实用性和针对性。病例讨论：参与临床科室的病例讨论，为临床诊断和治疗提供影像学支持。同时，听取临床医生的意见和建议，不断提高自己的诊断水平和报告书写能力。培训与讲座：为临床科室医生举办影像学知识培训和讲座，介绍各种成像技术的原理、优缺点及适用范围，以及常见疾病的影像学特征。通过培训和讲座，提高临床医生对影像学报告的理解和应用能力。职业道