（2025年版）医院护理信息管理实践指南

（2025年版）医院护理信息管理实践指南一、目的本医院护理信息管理实践指南旨在提升医院护理信息管理的质量与效率，完善护理信息系统的应用，确保护理信息能够准确、及时、安全地记录、处理和共享，以此提高护理工作的质量、减少护理差错、优化护理资源分配，同时为医院的管理决策提供有力的数据支持。二、前置条件（一）人员准备1.护理人员应熟练掌握基本的计算机操作技能，如文档处理、数据录入等。医院需要为护理人员提供计算机操作培训，确保他们能够熟练使用信息系统的基础功能。2.安排专门的系统管理员，负责护理信息系统的日常维护、数据安全管理以及用户权限设置等工作。系统管理员需具备丰富的信息技术知识和系统管理经验，熟悉医院信息系统的架构和操作流程。3.组织护理管理人员和信息技术人员共同组成项目团队，负责护理信息管理实践的规划、实施和监督。护理管理人员应具备丰富的护理管理经验和敏锐的信息管理意识，能够准确把握护理信息管理的需求和方向；信息技术人员则应具备扎实的技术功底和创新能力，能够为护理信息管理提供技术支持和保障。（二）硬件设施1.医院应配备性能稳定的服务器，确保护理信息系统能够稳定运行。服务器的配置应根据医院的规模和业务量进行合理选择，具备足够的处理能力、存储容量和容错能力。2.为每个护理工作站配备性能良好的计算机终端，满足护理人员日常数据录入和查询的需求。计算机终端应具备较高的处理速度、分辨率和稳定性，能够快速响应用户的操作指令。3.建立高速、稳定的网络环境，保障护理信息的实时传输和共享。网络带宽应根据医院的业务需求进行合理规划，确保数据传输的高效性和可靠性。同时，应采取必要的网络安全措施，如防火墙、入侵检测等，防止网络攻击和数据泄露。4.配置必要的外部设备，如打印机、条码扫描仪、移动护理终端等，以提高护理工作的效率。打印机应具备高速、高质量的打印功能，能够满足护理人员打印护理记录、医嘱等文档的需求；条码扫描仪应具备高精度、快速识别的能力，能够准确读取药品、标本等物品上的条码信息；移动护理终端应具备便捷、灵活的操作特点，能够让护理人员随时随地获取和录入护理信息。（三）软件系统1.选用功能完善、符合国家相关标准和规范的护理信息系统。该系统应具备护理记录、医嘱管理、排班管理、护理质量控制等功能模块，能够满足护理工作的各个环节的需求。2.完成护理信息系统与医院其他信息系统（如电子病历系统、医院资源管理系统等）的接口对接，实现数据的互联互通和共享。接口对接应遵循统一的标准和规范，确保数据传输的准确性和及时性。3.对护理信息系统进行定制化配置，根据医院的护理工作流程和管理要求，设置个性化的功能和界面。定制化配置应充分考虑护理人员的使用习惯和需求，提高系统的易用性和实用性。三、详细步骤（一）护理信息系统的初始化设置1.用户权限管理系统管理员根据护理人员的岗位和职责，设置不同的用户权限。例如，护士具有护理记录录入、医嘱执行等操作权限；护士长具有护理排班、质量检查等管理权限；科主任具有数据查询和统计分析等权限。权限设置应遵循最小化原则，确保每个用户只能访问和操作其工作所需的信息。2.基础数据录入（1）科室信息：录入医院内各个护理科室的基本信息，包括科室名称、科室代码、科室负责人等。（2）护理人员信息：录入每位护理人员的个人信息、岗位信息、职称信息等。（3）护理项目信息：录入医院提供的各种护理项目，包括项目名称、项目编码、收费标准等。（4）医嘱字典信息：录入常用的医嘱项目，包括医嘱名称、医嘱类型、执行频率等。（二）护理信息的采集与录入1.护理评估信息采集（1）患者入院后，责任护士在规定时间内对患者进行全面的护理评估。评估内容包括患者的基本信息、生命体征、病情状况、心理状态、生活自理能力等。（2）护士使用护理信息系统中的护理评估模板，按照系统提示逐项录入评估信息。对于一些特殊情况或无法通过模板录入的信息，可以使用自由文本进行详细描述。2.护理记录信息录入（1）护士在执行各项护理操作后，及时将操作内容、时间、效果等信息录入护理信息系统。护理记录应客观、准确、及时、完整，能够真实反映患者的护理过程和病情变化。（2）对于一些重要的护理事件，如患者的病情突变、抢救过程等，护士应在第一时间进行详细记录，并上传相关的检查报告、检验结果等附件信息。3.医嘱执行信息录入（1）护士在接收医生下达的医嘱后，通过护理信息系统对医嘱进行确认和执行。在执行医嘱过程中，护士应严格按照医嘱的要求进行操作，并将执行时间、执行情况等信息及时录入系统。（2）当医嘱执行过程中出现问题或需要暂停、取消医嘱时，护士应及时在系统中进行相应的操作，并注明原因。（三）护理信息的存储与管理1.数据存储方式（1）采用关系型数据库（如MySQL、Oracle等）对护理信息进行集中存储，确保数据的结构化和规范化。（2）定期对护理信息进行备份，备份数据存储在不同的物理介质上（如磁带、磁盘阵列等），并异地存放，以防止数据丢失或损坏。2.数据安全管理（1）设置严格的用户访问权限，对用户的登录身份进行验证，防止未经授权的人员访问护理信息。（2）对护理信息进行加密处理，确保数据在传输和存储过程中的安全性。（3）定期进行数据安全审计，检查系统的日志记录，及时发现和处理异常访问行为。（四）护理信息的查询与统计分析1.信息查询（1）护理人员可以根据患者的姓名、住院号、科室等信息，在护理信息系统中查询患者的护理评估信息、护理记录信息、医嘱执行信息等。（2）护理管理人员可以根据科室、时间段等条件，查询护理人员的工作情况、护理质量指标等信息，为管理决策提供依据。2.统计分析（1）利用护理信息系统的统计分析功能，对护理工作量、护理质量指标、患者满意度等数据进行统计分析。例如，统计每个科室的每日护理工作量，分析不同时间段的护理工作量分布情况；计算护理差错发生率、压疮发生率等护理质量指标，评估护理工作的质量水平。（2）生成各种统计报表和可视化图表（如柱状图、折线图、饼图等），直观地展示统计分析结果，为护理管理提供决策支持。（五）护理信息的共享与协作1.与电子病历系统的共享护理信息系统与电子病历系统进行数据对接，实现护理信息与医疗信息的互联互通。护理人员可以在护理信息系统中直接查阅患者的电子病历，了解患者的病情诊断、治疗方案等信息；医生也可以在电子病历系统中查看护理记录和执行情况，为医疗决策提供参考。2.科室间的信息共享不同护理科室之间可以通过护理信息系统共享患者的护理信息，方便护理人员了解患者的整体护理情况，进行协同护理。例如，当患者从一个科室转至另一个科室时，转出科室的护理人员可以将患者的护理信息及时传输至转入科室，确保护理工作的连续性。3.多部门协作护理信息系统与医院的其他部门（如药房、检验科、影像科等）进行信息共享和协作。例如，护士在执行医嘱时，系统可以自动将医嘱信息发送至药房，药房人员根据医嘱信息进行药品调配；检验结果可以实时传输至护理信息系统，护士可以及时了解患者的检验情况。（六）护理信息系统的维护与优化1.日常维护（1）系统管理员每天对护理信息系统进行巡检，检查系统的运行状态、服务器性能、网络连接等情况，及时发现和解决潜在的问题。（2）对系统中的数据进行定期清理和优化，删除过期、无用的数据，提高系统的运行效率。2.故障处理（1）当护理信息系统出现故障时，系统管理员应立即启动应急预案，迅速排查故障原因，并采取相应的措施进行修复。（2）在故障处理过程中，应及时向相关人员通报故障情况和处理进度，确保护理工作的正常进行。3.系统升级与优化（1）根据护理工作的需求和信息技术的发展，定期对护理信息系统进行升级和优化。升级内容包括系统功能的扩展、性能的提升、界面的优化等。（2）在系统升级和优化前，应进行充分的测试和评估，确保升级和优化后的系统能够稳定运行，不影响护理工作的正常开展。四、常见问题与排错提示（一）登录问题1.问题描述护理人员在登录护理信息系统时，提示用户名或密码错误。2.排错提示（1）检查用户名和密码是否输入正确，注意区分大小写。（2）如果忘记密码，可以点击系统登录界面的“忘记密码”按钮，按照系统提示进行密码重置。（3）如果以上方法都无法解决问题，联系系统管理员，检查用户账号是否被锁定或存在其他异常情况。（二）数据录入问题1.问题描述护理人员在录入护理信息时，系统提示数据格式错误或无法保存。2.排错提示（1）检查录入的数据是否符合系统规定的格式要求，如日期格式、数值范围等。（2）检查网络连接是否正常，如果网络不稳定，可能会导致数据无法保存。可以尝试重新连接网络或刷新页面后再次保存数据。（3）如果问题仍然存在，联系系统管理员，检查系统是否存在数据验证规则设置错误或其他故障。（三）数据查询问题1.问题描述护理人员在查询护理信息时，无法找到所需的数据或查询结果不准确。2.排错提示（1）检查查询条件是否输入正确，如关键词、时间范围等。（2）如果查询结果为空或不准确，可以尝试扩大查询范围或调整查询条件。（3）检查系统中的数据是否完整和准确，如果发现数据缺失或错误，联系相关人员进行补充和修正。（四）系统卡顿或响应缓慢问题1.问题描述护理人员在使用护理信息系统时，系统出现卡顿或响应缓慢的情况。2.排错提示（1）检查计算机设备的性能，如内存、硬盘空间等是否充足。如果设备性能不足，可以考虑升级硬件或关闭其他不必要的程序。（2）检查网络带宽是否足够，如果网络带宽不足，可能会导致系