医院感染控制专项检查方案

医院感染控制专项检查方案一、组织领导与职责分工（一）领导小组成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务部、护理部、院感管理科、检验科、药剂科、后勤保障部、设备科及各临床科室主任、护士长为成员的医院感染控制专项检查领导小组。领导小组负责统筹协调专项检查工作，审定检查方案与标准，听取检查结果汇报，研究解决检查中发现的重大问题，并督促整改措施的落实。（二）工作小组在领导小组下设专项检查工作小组，由院感管理科牵头，从医务部、护理部、检验科等相关科室抽调业务骨干组成。工作小组具体负责制定详细的检查实施细则与评分标准，组织开展现场检查、资料查阅、人员访谈等工作，收集、汇总、分析检查数据，形成初步检查报告，并跟踪整改措施的落实情况。（三）科室职责各临床、医技科室及相关职能部门负责人为本部门感染控制工作的第一责任人，应积极配合专项检查工作，组织本科室人员学习相关知识，开展自查自纠，并对检查中发现的问题及时进行整改。二、检查范围与内容（一）检查范围全院各临床科室（包括门诊、病房、手术室、ICU、新生儿室、产房等）、医技科室（检验科、放射科、超声科、病理科、药剂科、消毒供应中心、内镜中心、输血科等）、以及与医院感染相关的后勤保障部门（如医疗废物管理、污水处理、保洁等）。（二）检查内容1.组织管理与制度建设：*科室感染控制小组的建立与活动开展情况。*感染控制相关规章制度、操作流程的制定、更新与培训落实情况。*感染控制知识的培训、考核及记录。*医院感染暴发事件的监测、报告与处置预案及演练情况。2.手卫生管理：*医务人员手卫生知识掌握情况。*手卫生设施（水龙头、肥皂/速干手消毒剂、干手设施等）的配备、便捷性与维护状况。*手卫生执行情况（依从性、正确性）的现场观察与评估。3.标准预防与额外预防措施落实：*个人防护用品（口罩、帽子、防护服、护目镜/面罩、手套等）的正确选择与规范使用。*医疗废物分类、收集、包装、标识、转运及登记的规范性。*患者安置与隔离措施的执行情况，尤其是对传染病患者、多重耐药菌感染/定植患者的隔离。4.清洁、消毒与灭菌管理：*环境表面（物体表面、地面、墙面等）清洁与消毒的频次、方法及效果监测。*医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌程序与质量控制，特别是高风险物品的处理。*消毒灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器、超声清洗机等）的日常维护、监测与记录。*消毒剂的选择、浓度监测、使用方法及有效期管理。5.无菌技术操作：*无菌操作规程的掌握与执行情况，如注射、输液、换药、导尿、穿刺等操作。*无菌物品的储存与使用规范。6.医疗废物管理：*医疗废物分类收集点的设置与标识。*各类医疗废物的包装、封口、标签填写规范性。*医疗废物内部转运工具的清洁消毒。*与医疗废物集中处置单位的交接登记。7.重点部门与重点环节管理：*手术室：环境管理、人员管理、手术器械处理、植入物管理、手术过程感染控制。*ICU/新生儿室：患者管理、手卫生、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等防控措施。*消毒供应中心：回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查包装、灭菌、储存、发放等各环节质量控制。*内镜中心：内镜清洗消毒流程、人员培训、监测记录。*检验科/微生物室：生物安全防护、标本采集与运送、实验室感染控制。8.抗菌药物合理使用：*抗菌药物临床应用指导原则的执行情况。*围手术期抗菌药物预防性使用的规范性。*多重耐药菌感染患者抗菌药物选择的合理性。9.医院感染监测：*医院感染病例监测与报告制度的执行情况。*目标性监测（如手术部位感染、导管相关感染等）的开展与数据分析利用。*环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测的频次与结果。*多重耐药菌的监测、报告、干预与控制措施。10.职业暴露与防护：*医务人员职业暴露预防知识的掌握。*职业暴露应急预案、报告流程及暴露后处理措施的落实。*锐器伤的预防与处理。三、检查方法与步骤（一）检查方法1.听取汇报：听取科室负责人关于本科室医院感染控制工作开展情况的简要汇报。2.查阅资料：查阅相关规章制度、工作计划、培训记录、监测数据、操作流程、应急预案、医疗废物登记本、消毒灭菌监测记录等资料。3.现场查看：深入科室各区域，现场观察环境清洁度、手卫生设施、个人防护用品使用、医疗废物管理、无菌操作执行、消毒灭菌流程等情况。4.人员访谈与提问：随机抽取不同层级医务人员（医生、护士、实习进修人员、保洁人员等）进行感染控制知识、操作技能的提问与访谈。5.模拟操作与考核：对关键岗位人员进行手卫生、穿脱防护用品等操作的现场考核。（二）检查步骤1.准备阶段（X月X日-X月X日）：*成立检查组织，明确职责分工。*制定详细检查实施细则与评分标准。*组织检查人员进行培训，统一标准与方法。*下发检查通知，要求各科室提前自查自纠。2.实施阶段（X月X日-X月X日）：*工作小组按照检查计划与分工，分批次对各科室进行检查。*检查过程中认真做好记录，对发现的问题进行拍照、录像（经允许）留证，填写检查记录表。*对检查中发现的紧急、严重问题，当场向科室负责人反馈并要求立即整改。3.汇总分析与反馈阶段（X月X日-X月X日）：*检查结束后，工作小组汇总检查数据，对发现的问题进行分类、梳理、分析，形成初步检查报告。*召开检查结果反馈会，向各科室通报检查情况，肯定成绩，指出存在问题，提出整改建议。4.整改与追踪阶段（X月X日-X月X日及以后）：*各科室针对存在的问题，制定整改措施，明确责任人与整改时限，并将整改报告上报院感管理科。*工作小组对科室整改情况进行跟踪复查，确保问题得到有效解决。对整改不力或反复出现的问题，将予以通报批评，并与科室绩效考核挂钩。四、检查结果与运用1.形成报告：专项检查工作结束后，工作小组形成正式的《医院感染控制专项检查报告》，报送领导小组审议。报告应包括检查总体情况、取得的成效、存在的主要问题、典型案例分析、整改建议及下一步工作计划。2.通报与反馈：经领导小组审定后，在全院范围内通报检查结果。对表现突出的科室和个人予以表扬；对存在严重问题或整改不力的科室和个人予以通报批评。3.督促整改：将检查发现的问题清单及整改要求下发至相关科室，建立问题整改台账，实行销号管理。院感管理科负责跟踪整改进度和效果。4.纳入考核：将专项检查结果作为各科室及相关人员年度绩效考核、评优评先的重要依据之一。5.持续改进：针对检查中发现的共性问题和薄弱环节，院感管理科应组织专题研究，完善相关制度与流程，加强培训与督导，推动医院感染控制工作的持续改进。五、工作要求1.高度重视，精心组织：各科室要充分认识本次专项检查的重要性，将其作为提升本科室感染控制水平的重要契机，认真组织，积极配合。2.客观公正，实事求是：检查人员要严格遵守工作纪律，坚持客观公正、实事求是的原则，如实反映检查情况，不走过场，不搞形式主义。3.突出重点，务求实效：检查工作要聚焦关键环节和重点部门，注重发现实际问题，着力解决影响患者安全和医疗质量的突出问题，确保检查工作取得实效。4.以查促改，持续提升：各科室要以此次检查为契机，举一反三，深入查找自身存在的不足，建立健全长效管理机制，不断提升医院感染控