白内障临床诊疗技术标准手册

白内障临床诊疗技术标准手册前言白内障作为全球首位致盲性眼病，严重威胁着人类的视觉健康与生活质量。随着人口老龄化趋势的加剧以及医疗技术的不断进步，白内障的临床诊疗需求日益增长，对诊疗规范化、精准化的要求也愈发提高。本手册旨在结合当前国内外最新临床证据与实践经验，为眼科医师提供一套系统、规范、实用的白内障诊疗技术标准，以期优化诊疗流程，提升医疗服务质量，最终惠及广大患者。一、概述1.1定义白内障是指晶状体透明度降低或者颜色改变所导致的光学质量下降的退行性改变。晶状体是眼内重要的屈光介质之一，正常情况下呈透明状，当各种原因引起晶状体囊膜损伤，使其渗透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，晶状体蛋白发生变性、混浊，即可形成白内障。1.2流行病学白内障是全球范围内最常见的致盲眼病，尤其在中老年人群中发病率较高。其患病率随年龄增长而显著增加。不同地区、不同种族间的患病率存在一定差异，但总体而言，年龄相关性白内障（老年性白内障）占绝大多数。其他类型的白内障，如先天性、外伤性、并发性等，亦有一定比例。1.3病因学与危险因素白内障的发生是多种因素综合作用的结果，主要包括：*年龄因素：年龄相关性白内障是最主要类型，与晶状体的老化、代谢减缓、氧化损伤累积密切相关。*遗传因素：部分先天性白内障及某些早发性年龄相关性白内障具有明确的遗传倾向。*代谢异常：如糖尿病等代谢性疾病可加速晶状体混浊的发展。*外伤因素：眼球顿挫伤、穿通伤、化学伤、辐射伤（包括紫外线、红外线、电离辐射等）均可直接或间接损伤晶状体，导致外伤性白内障。*药物及中毒：长期应用某些药物（如糖皮质激素、氯丙嗪等）或接触某些化学物质可能诱发白内障。*营养与环境因素：营养不均衡、吸烟、酗酒、长期暴露于紫外线等环境因素可能增加白内障的发生风险。1.4临床表现1.4.1症状*视力下降：这是白内障最主要的症状。患者常自觉视物模糊，渐进性加重，早期可能仅表现为视物易疲劳或对强光敏感。视力下降的程度与晶状体混浊的部位、程度及进展速度有关。*对比敏感度下降：即使中心视力尚好，患者也可能出现对比敏感度降低，表现为对物体边缘轮廓、明暗对比的分辨能力下降。*屈光改变：晶状体混浊可导致晶状体屈光力变化，引起近视度数增加或散光度数变化，部分患者可能出现“老花眼”症状减轻的现象（核性白内障常见）。*单眼复视或多视：晶状体混浊不均匀时，可导致光线折射不规则，出现单眼复视或多视。*眩光：晶状体混浊使进入眼内的光线散射，患者在强光下（如阳光下、夜间车灯照射时）会感到刺眼、视物不清，称为眩光。*色觉改变：混浊的晶状体可吸收部分光线，使患者对某些颜色（尤其是蓝光）的感知能力下降。1.4.2体征*晶状体混浊：这是白内障的核心体征。通过裂隙灯生物显微镜检查可观察到晶状体皮质、核或囊膜下不同形态、部位和程度的混浊。常见的混浊形态包括点状、片状、楔形、冠状、核性、后囊下混浊等。*眼前节其他改变：病程较长或晶状体混浊明显时，可继发青光眼（如膨胀期白内障），表现为眼压升高、角膜水肿、前房变浅等。二、诊断标准与检查方法2.1诊断标准白内障的诊断主要依据患者的症状、视力下降情况以及眼部检查所见的晶状体混浊体征。*主要诊断依据：1.渐进性、无痛性视力下降病史。2.裂隙灯生物显微镜检查发现晶状体混浊，且混浊程度与视力下降程度基本相符。3.排除其他可引起视力下降的眼病（如角膜病变、青光眼、视网膜病变、视神经病变等）。2.2检查方法2.2.1病史采集详细询问患者视力下降的时间、速度、特点，有无伴随症状（如眼痛、眼红、畏光、流泪等），既往眼病史、全身疾病史（尤其糖尿病、高血压等）、外伤史、手术史、用药史、家族史等。2.2.2视力检查*远视力检查：采用标准对数视力表或国际标准视力表进行检查，分别记录双眼裸眼视力及最佳矫正视力。*近视力检查：采用标准近视力表检查，评估患者阅读能力。2.2.3眼压测量采用非接触式眼压计或Goldmann压平式眼压计测量眼压，排除青光眼等继发疾病。2.2.4裂隙灯生物显微镜检查这是诊断白内障最重要的检查方法。应在不同照明条件下（弥散照明、直接焦点照明、间接照明、后照法等）仔细观察晶状体的混浊情况，包括：*混浊的部位（皮质、核、囊膜下）。*混浊的形态和程度。*晶状体核的颜色及硬度估计。*晶状体位置是否正常，有无脱位或半脱位。*前房深度、房水情况、角膜、虹膜、瞳孔等眼前节其他结构的情况。可采用晶状体混浊分级系统（如LOCSⅢ等）对晶状体混浊程度进行客观描述和记录，便于病情评估和随访。2.2.5眼底检查*直接检眼镜检查：在充分散瞳后进行，可初步观察眼底情况，了解视神经、黄斑及视网膜大致状况。对于晶状体混浊明显者，可能无法清晰窥见眼底。*间接检眼镜或裂隙灯联合前置镜/三面镜检查：对于晶状体混浊较轻或拟行手术的患者，应尽可能详细检查眼底，排除视网膜裂孔、变性、出血、渗出、黄斑病变等影响术后视力恢复的眼底疾病。*眼底照相及光学相干断层扫描（OCT）：对于怀疑有眼底病变者，应进行眼底照相记录，并进行黄斑区OCT检查，明确黄斑结构是否正常。2.2.6角膜内皮细胞计数对于拟行手术治疗的患者，术前应常规进行角膜内皮细胞计数检查，评估角膜内皮功能，预测术后角膜水肿的风险。尤其对于高龄、有内眼手术史、高度近视、糖尿病等患者，此项检查更为重要。2.2.7人工晶状体度数测算术前必须进行精确的人工晶状体度数测算。主要方法包括：*A超角膜厚度及眼轴长度测量：测量眼轴长度（AL）。*角膜曲率测量：采用角膜曲率计或角膜地形图测量角膜前表面曲率半径（K1、K2）。*根据眼轴长度、角膜曲率、角膜厚度，并结合患者的年龄、屈光状态及预期术后屈光目标，选择合适的人工晶状体计算公式，计算出所需植入的人工晶状体度数。2.2.8其他辅助检查根据患者具体情况，可选择进行：*视野检查：怀疑有青光眼或其他视神经、视网膜病变时进行。*眼部B型超声检查：对于晶状体混浊严重，无法窥见眼底者，B超检查可帮助了解玻璃体、视网膜、脉络膜情况，排除眼内占位性病变、视网膜脱离等。*角膜地形图检查：对于术前评估角膜散光或怀疑有圆锥角膜等角膜形态异常者。*前节光学相干断层扫描（AS-OCT）：可清晰显示眼前节结构，如前房深度、晶状体厚度、角膜厚度、房角结构等，对特殊病例的评估有帮助。三、治疗原则与方案3.1非手术治疗目前尚无确切有效的药物能够阻止或逆转晶状体混浊。对于症状轻微、尚未达到手术指征的患者，可采取以下措施暂时改善视觉质量：*光学矫正：佩戴框架眼镜或角膜接触镜，以提高矫正视力。对于核性白内障患者，验光时应注意其近视漂移的特性。*生活方式调整：注意用眼卫生，避免强光刺激，外出时可佩戴太阳镜。控制全身性疾病（如糖尿病），有助于延缓白内障进展。*药物治疗：目前临床上使用的一些眼药水或口服药物，其疗效并未得到严格的循证医学证据支持，不推荐作为常规治疗手段。3.2手术治疗手术是目前治疗白内障唯一有效的方法。其主要原理是将混浊的晶状体核和皮质摘除，并植入人工晶状体，以恢复眼的屈光间质透明性，改善视力。3.2.1手术适应症*患者因白内障导致视力下降，影响日常生活、工作或学习，且矫正视力低于一定水平（通常认为最佳矫正视力低于0.5，但需结合患者的主观需求、职业特点、眼部及全身情况综合判断）。*白内障引起其他眼部病变，如晶状体溶解性青光眼、晶状体过敏性葡萄膜炎等，需手术治疗以解除病痛。*白内障混浊妨碍眼底疾病的诊断和治疗（如糖尿病视网膜病变需要激光治疗）。*患者因白内障导致明显的眩光、单眼复视等症状，严重影响生活质量。3.2.2手术禁忌症*绝对禁忌症：患者全身情况极差，无法耐受手术；或眼部存在活动性感染（如结膜炎、角膜炎、眼内炎等）。*相对禁忌症：角膜内皮功能严重失代偿；严重的虹膜红变；晚期青光眼视神经萎缩严重；眼底功能极差，术后视力恢复无望（需向患者充分沟通）；以及其他可能增加手术风险或影响手术效果的眼部或全身情况。对于相对禁忌症，应权衡利弊，谨慎选择手术时机和方式。3.2.3术前准备*全身情况评估：详细询问病史，进行全面的体格检查，评估心、肺、肝、肾等重要脏器功能，控制血压、血糖等指标在相对稳定和安全范围内。必要时请相关科室会诊。*眼部情况评估：完成前述各项眼部检查，明确诊断，排除手术禁忌症，精确测算人工晶状体度数，设计手术方案。*患者沟通与心理准备：向患者及家属详细说明病情、手术目的、手术方式、预期效果、可能的风险及并发症、术后注意事项等，签署手术知情同意书，缓解患者紧张情绪。*术前用药：术前1-3天开始滴用抗生素眼药水，预防感染。对于有眼部慢性炎症或高风险患者，可联合使用糖皮质激素眼药水。根据患者情况，必要时术前给予镇静药物。*眼部准备：术前1小时用散瞳药物充分散瞳，确保瞳孔散大至足够大小（通常要求直径≥6mm）。术前冲洗结膜囊和泪道。3.2.4手术方式选择目前主流的白内障手术方式为超声乳化白内障吸除术联合人工晶状体植入术。*超声乳化白内障吸除术（Phacoemulsification）：该手术方式具有切口小（通常为2.0-3.2mm）、创伤小、术后恢复快、散光小等优点。手术过程是通过微小切口，利用超声乳化仪将混浊的晶状体核粉碎并吸除，然后清除皮质，保留完整的后囊膜，再植入可折叠人工晶状体。*白内障囊外摘除术（ExtracapsularCataractExtraction,ECCE）：手术切口相对较大（通常为10-12mm），将晶状体核完整娩出，清除皮质，保留后囊膜，植入人工晶状体（多为硬性人工晶状体）。该术式主要适用于不适合行超声乳化手术的病例，如晶状体核过于坚硬、角膜条件差、有复杂眼外伤史等。*激光辅助白内障手术：近年来，飞秒激光辅助白内障手术逐渐应用于临床。该技术利用飞秒激光完成传统手术中由人工操作的角膜切口、撕囊、预劈核等关键步骤，具有更高的精准性和可重复性，尤其适用于散光矫正、复杂病例等，但费用较高。3.2.5人工晶状体的选择人工晶状体的种类繁多，应根据患者的年龄、屈光状态、眼部条件、生活需求、经济状况等因素个体化选择。*按材质分类：主要有聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA，硬性）、硅凝胶、丙烯酸酯（亲水性、疏水性）等。目前多采用可折叠的丙烯酸酯或硅凝胶人工晶状体。*按光学设计分类：*球面人工晶状体：光学部为球面设计，价格相对低廉，但可能存在球面像差。*非球面人工晶状体：可矫正角膜球面像差，提高夜间视力和对比敏感度。*散光矫正型人工晶状体（ToricIOL）：用于矫正角膜散光，术后可获得更好的裸眼视力。*多焦点人工晶状体（MultifocalIOL,MIOL）：包括双焦点、三焦点、连续视程等类型，旨在同时满足远、中、近视力需求，减少对眼镜的依赖。选择时需严格掌握适应症，并充分告知患者可能存在光晕、眩光等风险。*选择原则：以安全、有效为首要原则，结合患者个体情况，与患者充分沟通后共同决定。对于大多数患者，选择具有良好生物相容性、光学性能优良的非球面人工晶状体是较为理想的选择。3.2.6围手术期用药*术前用药：抗生素滴眼液，必要时联合糖皮质激素滴眼液。*术中用药：眼内灌注液中可加入适量抗生素（如头孢呋辛）和缩瞳剂（如卡巴胆碱）。*术后用药：*抗生素滴眼液：术后常规使用，预防感染，持续1-2周。*糖皮质激素滴眼液：控制术后炎症反应，根据炎症反应程度调整使用频次和疗程，通常使用2-4周，逐渐减量。*非甾体类抗炎滴眼液：可与糖皮质激素联合使用，增强抗炎效果，减少激素用量，尤其适用于对激素敏感或有顾虑的患者。*散瞳剂：术后早期可根据情况使用短效散瞳剂，活动瞳孔，防止虹膜粘连，缓解眼部不适。四、术后并发症的诊断与处理白内障手术虽然成熟，但仍可能出现各种并发症，应予以高度重视，早期发现，及时处理。4.1术中并发症*后囊膜破裂：是最常见的术中并发症之一。小的破裂若未发生玻璃体脱出，可谨慎吸除皮质，必要时植入囊袋内或睫状沟人工晶状体。较大破裂伴玻璃体脱出时，需行前段玻璃体切割，根据情况决定人工晶状体植入位置（睫状沟或巩膜缝线固定）。*角膜内皮损伤：与手术操作、超声能量、灌注液、晶状体核大小硬度等因素有关。严重者可导致术后角膜水肿、大泡性角膜病变。术中应注意保护角膜内皮，避免长时间、高能量超声乳化。*虹膜损伤、出血：多由手术器械或人工晶状体襻刺激虹膜所致。少量前房出血一般可自行吸收，出血较多时需升高灌注瓶，停止手术操作，必要时前房冲洗。*晶状体核或皮质残留、脱入玻璃体腔：少量皮质残留可药物治疗观察，大量残留或核块脱入玻璃体腔，需行玻璃体切割术取出。*眼压升高：多为暂时性，与粘弹剂残留有关，术后可给予降眼压药物。4.2术后早期并发症（术后1周内）*角膜水肿：轻度水肿较常见，可给予糖皮质