口服给药技术操作流程及评分标准

口服给药技术操作流程及评分标准口服给药是临床最常用、最方便、相对安全的给药方法，药物经口服后被胃肠道吸收进入血液循环，从而达到局部或全身治疗的目的。为确保给药准确、安全、有效，规范操作流程至关重要。本标准旨在为临床护理人员提供一套系统、规范的口服给药操作指引及客观的评分依据。一、口服给药技术操作流程（一）操作前准备（评估与计划）1.医嘱核对与解读：护理人员接到口服给药医嘱后，首先需认真核对医嘱内容，包括患者床号、姓名、药品名称、剂量、用法（频次、时间）、给药途径，确认医嘱无误。如有疑问，应及时与开具医嘱的医师沟通澄清，严禁盲目执行。2.患者评估：*病情与意识状态：评估患者当前的病情、意识是否清楚，能否配合服药。*吞咽能力：评估患者吞咽功能是否正常，有无吞咽困难、呛咳史，是否存在意识障碍或吞咽反射减弱/消失等情况，以判断患者能否安全口服给药。*口腔与消化道情况：检查口腔有无溃疡、炎症、出血、义齿等；了解有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等消化道症状，以及有无食管静脉曲张等禁忌证。*用药史与过敏史：询问患者既往用药史、有无药物过敏史（包括具体过敏原），查看过敏标识。*心理状态与合作程度：评估患者对用药的认知程度、心理需求及合作意愿，有无焦虑、恐惧等情绪。*文化背景与饮食习惯：了解患者的文化背景、生活习惯及饮食禁忌，以便提供个性化的用药指导。3.药品准备与核对（备药）：*环境准备：备药环境应清洁、安静、光线充足，避免distractions。*自身准备：洗手，戴口罩（根据科室规定及药物特性决定）。*取用药品：根据医嘱，凭处方或服药单从药房领取药品，或从病房药柜、冰箱内准确取出所需药品。注意检查药品的有效期、外观（如有无变色、潮解、裂片、沉淀、浑浊等），确保药品质量完好。*准确剂量：严格按照医嘱剂量取药。固体药物（片剂、胶囊剂）用药匙或镊子取用；液体药物用量杯量取，量杯刻度应与视线平齐，对儿童、老年人或剂量较小者，应使用滴管或小量杯以保证剂量准确。若为缓释、控释制剂或肠溶片、胶囊，不可随意掰开、研碎或溶解。*分装与标记：将备好的药品按床号、姓名、服药时间分别放入药盘或发药杯内，药杯外需清晰注明患者信息及服药时间。同一患者的不同药物可放入同一药杯（特殊药物需分开服用者除外）。*再次核对：备药完毕后，需再次核对药品名称、剂量、用法、时间，确保无误。（二）操作中实施（给药）1.携物至床旁：携带备好的药品、温开水、发药盘、服药单（或电子医嘱核对设备）至患者床旁。2.核对患者身份：严格执行“三查七对”制度中的“对床号、对姓名”。采用两种及以上身份识别方法，如核对床头卡、呼唤患者姓名（昏迷患者或儿童应核对腕带信息并询问家属），确认无误后方可给药。严禁仅以床号作为唯一识别依据。3.解释与沟通：向患者解释本次给药的目的、药品名称（可告知通用名）、主要作用、服用方法及可能出现的常见不良反应和注意事项，以取得患者的理解与配合。询问患者是否已做好服药准备，有无不适。4.协助患者准备：协助患者取舒适体位，如坐位或半卧位（卧床患者可抬高床头），以防止呛咳或误吸。准备适宜温度的温开水（一般为38-40℃，特殊药物如活菌制剂需用冷开水）。5.给药与指导：*分发药品：将药杯递给患者，或协助患者取药。*指导服用：指导患者将药物放入口中，用适量温开水送服。对于片剂、胶囊剂，应整片（粒）吞服，不可干吞。对于水剂，应指导患者将药液摇匀后服用。*特殊药物处理与指导：*缓释/控释制剂、肠溶制剂：强调不可掰开、嚼碎或研碎。*舌下含服药物：指导患者将药物置于舌下含化，不可吞咽，告知含服期间不要饮水、进食、说话。*含漱剂：指导患者含漱后吐出，不可咽下。*混悬剂：服用前需充分摇匀。*油剂或对胃肠道有刺激的药物：可建议患者饭后服用，或用吸管服用油剂以避免沾污牙齿。*铁剂：服用时可用吸管，避免牙齿染色，服用后漱口。*观察服药过程：确认患者将药物全部服下，避免患者藏药、漏服或误服。对吞咽困难或无法自行服药者，应根据情况给予协助，如将药片研碎（肠溶片、缓释/控释片除外）溶解于水中（确认药物可溶解）后用小勺或注射器（去除针头）喂服，或遵医嘱改用其他给药途径。喂药时动作应轻柔，防止呛咳。6.再次核对：患者服药完毕后，再次核对药品名称、剂量、患者信息，确保给药无误。（三）操作后处理（观察与记录）1.整理用物：协助患者取舒适卧位，整理床单位。清理用物，药杯按规定消毒或处理。2.观察与随访：给药后，应密切观察患者有无药物不良反应（如恶心、呕吐、皮疹、头晕等），以及药物疗效。对于首次使用的药物或易发生不良反应的药物，应加强巡视。3.健康教育：根据患者情况，进行针对性的用药知识宣教，如指导患者按时、按量、按疗程服药的重要性，不可自行增减剂量或停药；告知药物的贮存方法；指导患者识别常见的药物不良反应及自我监测方法，如有不适及时告知医护人员。4.记录：及时、准确、完整地记录给药时间、药品名称、剂量、用法，以及患者服药后的反应和主诉。如患者拒绝服药或因故未能服药，应记录原因，并及时报告医师处理。二、口服给药技术操作评分标准项目总分操作流程与评分细则评分标准扣分得分:---------------:---:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:---:---**一、操作前准备**201.医嘱核对与解读5准确核对医嘱，无误后执行；有疑问及时与医师沟通。未核对医嘱或核对错误，扣5分；核对不仔细或有疑问未沟通，扣2-3分。2.患者评估6评估患者意识状态、吞咽能力、口腔情况、用药史、过敏史、合作程度等，全面且有针对性。未评估，扣6分；评估项目不全或不深入，每项扣1分。3.药品准备与核对9洗手，环境符合要求；准确取用药品，检查药品质量、有效期；剂量准确，方法得当；正确分装标记；备药后再次核对。未洗手或环境不合要求，扣1分；药品过期、变质或外观异常仍使用，扣9分；取药错误，扣9分；剂量不准确，扣3-5分；未标记或标记不清，扣2分；未再次核对，扣3分。**二、操作中实施**501.床旁核对10携物至床旁，严格执行“三查七对”，至少采用两种身份识别方法确认患者。未核对或核对方法错误（如仅以床号确认），扣10分；核对项目不全，每项扣2分。2.解释与沟通5向患者解释给药目的、药物名称（可选）、用法、注意事项，沟通良好，患者理解。未解释，扣5分；解释不全面或沟通欠佳，扣2-3分。3.患者准备5协助患者取舒适体位，准备适宜温度的温开水。体位不当，扣2分；未准备水或水温不适宜，扣2-3分。4.给药与指导25准确分发药品；正确指导患者服用方法（含特殊药物）；观察患者服药过程，确保服下；对吞咽困难者妥善协助。发药错误，扣25分；特殊药物指导错误，扣5-10分；未观察服药过程或患者未服下，扣5-10分；协助不当导致呛咳或误吸风险，扣10-15分。5.再次核对5患者服药后再次核对药品及患者信息。未再次核对，扣5分。**三、操作后处理**201.整理用物5协助患者取舒适卧位，整理床单位，用物按规定处理。未整理患者或床单位，扣2分；用物处理不当，扣3分。2.观察与随访7密切观察药物疗效及不良反应，有异常及时处理并报告。未观察，扣7分；观察不仔细或发现异常未及时处理/报告，扣3-5分。3.健康教育4进行用药相关健康指导，如服药依从性、不良反应观察等。未进行健康教育，扣4分；指导内容不全面，扣2分。4.记录4及时、准确、完整记录给药情况及患者反应。未记录，扣4分；记录不及时、不准确或不完整，扣2分。**四、职业素养**10操作熟练、规范，动作轻柔，体现人文关怀；沟通亲切，保护患者隐私；遵守无菌原则（如适用）及院感控制要求。操作生疏、粗暴，扣2-3分；缺乏人文关怀，沟通生硬，扣2-3分；未保护患者隐私，扣2分；违反无菌原则或院感要求，扣3-5分。**总分**100备注：1.本评分标准总分100分，90分及以上为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，低于70分为不合格。2.操作中若出现以下情况，可判定为操作不合格（“一票否决”）：*给药对象错误。*药品名称、规格、剂量错误。*给药途径错误（如将口服药误作注射或外用）。*因操作不当导致患者发生严重呛咳、误吸、窒息或其他严重不良事件。*发生严重违反无菌操作原则或导致交叉感染的行为。3.评分时应根据实际操作情况，对照细则逐项打分，扣分以该项分值为限。4.本标准为通用参考，各医疗机构可根据自身特点及具体药物特性进行适当调整。三、注意事项与说明*严格执行查对制度：“三查七对”是保证用药安全的核心，必须贯穿于给药全过程。*确保患者安全：对意识不清、吞咽困难、儿童、老年人等特殊患者，给药时应特别小心，必要时双人核对，并采取适当的协助措施，严防误吸。*特殊药物管理：对于毒、麻、精、放等特殊管理药品，应严格按照国家及医院相关规定执行，专柜存放，双人双锁，专册登记，账物相符。*药品贮存：指导患者正确贮存家中药品，如避光、冷藏、防潮、密封等，并注意有效期。*药物相互作用与配伍禁忌：护士应具备一定的药理学知识，注意观察和询问患者同时服用的其他药物，发现可能存在的药物相互作用或配伍禁忌时，及时