2025年药学药物相互作用评估考试题及答案解析

2025年药学药物相互作用评估考试题及答案解析一、单项选择题（每题1分，共30分）1.患者长期服用华法林（5mg/d），因社区获得性肺炎接受莫西沙星400mgqd口服7天，3天后INR由2.4升至4.8。最可能的机制是A.莫西沙星抑制CYP2C9活性B.莫西沙星抑制肠道维生素K合成菌C.莫西沙星置换血浆蛋白结合D.莫西沙星诱导CYP3A4E.莫西沙星抑制CYP1A2答案：B解析：氟喹诺酮类抗菌药物通过抑制肠道产维生素K菌群，减少维生素K供给，使华法林抗凝作用增强；对CYP2C9影响极小，蛋白结合置换临床意义有限。2.克拉霉素与秋水仙碱合用时，秋水仙碱剂量应下调70%～80%，其原因是A.克拉霉素抑制P-gp与CYP3A4B.克拉霉素诱导P-gpC.克拉霉素抑制UGT1A1D.克拉霉素抑制CYP2D6E.克拉霉素抑制CYP2C19答案：A解析：秋水仙碱是CYP3A4与P-gp双重底物，克拉霉素为强效抑制剂，联用可致秋水仙碱血药浓度升高5～10倍，诱发横纹肌溶解或骨髓抑制。3.患者使用达比加群110mgbid，因反流性食管炎加用伏诺拉生20mgqd，下列监测指标最需关注A.aPTT延长>2倍基线B.INR升高C.血小板聚集率下降D.ALT升高>3×ULNE.血钾>5.5mmol/L答案：A解析：伏诺拉生为强效PPI，升高胃pH，使达比加群胶囊溶出增加，生物利用度可升20%～30%，aPTT直接反映达比加群血浆水平。4.环孢素与奥美沙坦合用，最可能出现A.环孢素血药浓度下降B.奥美沙坦血药浓度升高并增加肾毒性C.奥美沙坦降压效果减弱D.高钾血症风险降低E.白细胞减少答案：B解析：环孢素抑制OATP1B1，减少奥美沙坦肝脏摄取，使其血药浓度升高2～3倍，同时二者均可收缩出球小动脉，叠加肾毒性。5.患者服用阿托伐他汀20mgqn，因痛风急性期给予秋水仙碱0.5mgtid，3天后出现全身肌痛，CK4800U/L。最合理的处理是A.立即停用秋水仙碱，继续阿托伐他汀B.停用阿托伐他汀与秋水仙碱，补液碱化尿液C.阿托伐他汀减量至10mg，秋水仙碱继续D.加用普伐他汀替代E.加用苯溴马隆答案：B解析：阿托伐他汀经CYP3A4代谢，秋水仙碱也部分经3A4，且二者均有肌毒性；CK>10×ULN需停药并防止急性肾损伤。6.利福平降低下列哪种药物疗效最显著A.左甲状腺素B.地高辛C.阿哌沙班D.美托洛尔E.二甲双胍答案：C解析：利福平强效诱导CYP3A4与P-gp，阿哌沙班清除增加>50%，血栓风险骤升；左甲状腺素虽被诱导，但TSH监测易调整剂量。7.伊曲康唑口服液与下列哪种药物联用可致QT间期延长风险最高A.多潘立酮B.奥美拉唑C.阿莫西林D.雷尼替丁E.铝碳酸镁答案：A解析：伊曲康唑抑制CYP3A4，使多潘立酮血药浓度升高，阻断hERG通道，诱发尖端扭转型室速；奥美拉唑虽被抑制，但无显著QT风险。8.患者使用丙戊酸钠500mgbid，因肺结核加用异烟肼300mgqd，一周后丙戊酸血药浓度由80mg/L降至40mg/L，最可能机制A.异烟肼诱导UGTB.异烟肼抑制CYP2C9C.异烟肼诱导CYP2C19D.异烟肼抑制线粒体β氧化E.异烟肼诱导P-gp答案：A解析：丙戊酸主要经UGT1A6、UGT2B7葡萄糖醛酸化，异烟肼为UGT诱导剂，使其清除加倍；同时异烟肼可抑制线粒体氧化，但表现为血氨升高而非浓度下降。9.下列组合中，临床无需调整剂量的是A.塞来昔布+氟康唑B.阿奇霉素+辛伐他汀C.万古霉素+哌拉西林他唑巴坦D.利奈唑胺+右美托咪定E.特拉匹韦+洛伐他汀答案：C解析：万古霉素与哌拉西林他唑巴坦无已知药动学相互作用，虽均可致肾毒性，但属药效学叠加；其余选项均存在CYP3A4抑制或QT延长风险。10.患者使用氯吡格雷75mgqd，因幽门螺杆菌感染给予埃索美拉唑40mgbid，一周后复查血小板聚集率（ADP5μmol）降至20%，最合理的干预A.埃索美拉唑改为餐前30mgqdB.氯吡格雷剂量升至150mgC.换用泮托拉唑40mgqdD.加用西洛他唑E.换用替格瑞洛90mgbid答案：C解析：埃索美拉唑抑制CYP2C19，减少氯吡格雷活性代谢物生成；泮托拉唑对2C19抑制最弱，可保留抗血小板疗效。11.沙库巴曲缬沙坦与下列哪种药物联用最易致血管性水肿A.雷米普利B.氨氯地平C.美托洛尔D.氢氯噻嗪E.阿利吉仑答案：A解析：ARNI与ACEI双重抑制缓激肽降解，血管性水肿风险升高4倍；需间隔36h以上转换。12.患者使用苯妥英钠300mgqn，因深部真菌感染给予伏立康唑200mgbid，3天后出现眼球震颤、共济失调，苯妥英血药浓度由12mg/L升至28mg/L。机制为A.伏立康唑诱导CYP2C9B.伏立康唑抑制CYP2C19C.伏立康唑抑制CYP2C9与CYP2C19D.伏立康唑置换蛋白结合E.伏立康唑抑制P-gp答案：C解析：苯妥英经CYP2C9/2C19代谢，伏立康唑为双重强效抑制剂，使其清除下降>70%，需立即减量50%并监测血药浓度。13.下列抗逆转录病毒药物中，与口服避孕药（炔雌醇35μg/诺孕酯）联用避孕失败风险最高的是A.多替拉韦B.拉替拉韦C.依非韦伦D.马拉韦罗E.恩夫韦肽答案：C解析：依非韦伦诱导CYP3A4与UGT，使炔雌醇清除增加50%～60%，突破性出血与避孕失败常见；建议换用长效可逆避孕措施。14.患者使用西罗莫司2mgqd，因癫痫加用卡马西平200mgbid，一周后西罗莫司谷浓度由8ng/mL降至2ng/mL，应A.西罗莫司剂量升至6mgB.换用左乙拉西坦C.加用氟康唑D.西罗莫司改用缓释片E.卡马西平减量答案：B解析：卡马西平强效诱导CYP3A4与P-gp，西罗莫司暴露下降80%；左乙拉西坦无酶诱导，为肾排泄，适合联用。15.患者使用达格列净10mgqd，因痛风给予非布司他40mgqd，一周后血糖由7.8mmol/L降至5.9mmol/L，最可能机制A.非布司他抑制SGLT2B.非布司他抑制UGT1A9，减少达格列净葡萄糖醛酸化C.非布司他抑制CYP2C8D.非布司他抑制肾脏尿酸转运体，间接增强达格列净尿糖排泄E.非布司他诱导胰岛素分泌答案：B解析：达格列净主要经UGT1A9代谢为非活性葡萄糖醛酸结合物，非布司他为UGT1A9抑制剂，使其半衰期延长，尿糖排泄增加，血糖下降。16.下列药物中，与阿哌沙班联用导致出血风险最低的是A.氟康唑B.利福平C.卡马西平D.圣约翰草E.苯巴比妥答案：A解析：氟康唑中度抑制CYP3A4与P-gp，阿哌沙班暴露升高约1.5倍，仍低于强效抑制剂；其余均为诱导剂，降低疗效。17.患者使用美托洛尔缓释片95mgqd，因抑郁症加用氟西汀20mgqd，2周后出现心动过缓48次/分，最可能机制A.氟西汀诱导CYP2D6B.氟西汀抑制CYP2D6，美托洛尔代谢受阻C.氟西汀抑制CYP3A4D.氟西汀抑制P-gpE.氟西汀抑制MAO答案：B解析：美托洛尔经CYP2D6代谢，氟西汀及其代谢物去甲氟西汀为强效2D6抑制剂，使美托洛尔血药浓度升高3～5倍，出现β阻滞过度。18.患者使用左甲状腺素100μgqd，因骨质疏松给予利塞膦酸钠，护士嘱其至少间隔A.15minB.30minC.60minD.120minE.240min答案：D解析：双膦酸盐可与多价阳离子螯合，减少左甲状腺素吸收；说明书建议至少间隔2h，临床保守4h更稳妥。19.下列抗菌药物中，与环孢素联用无需调整环孢素剂量的是A.头孢曲松B.克拉霉素C.红霉素D.泰利霉素E.多西环素答案：A解析：头孢曲松无CYP3A4/P-gp抑制或诱导作用；大环内酯类及四环素类均可抑制，需监测谷浓度。20.患者使用厄贝沙坦150mgqd，因高脂血症给予吉非罗齐600mgbid，2周后肌痛，CK1200U/L，最合理处理A.停用吉非罗齐，继续厄贝沙坦B.厄贝沙坦减量C.吉非罗齐减量至300mgD.换用非诺贝特E.加用辅酶Q10答案：A解析：吉非罗齐为CYP2C8与OATP1B1抑制剂，可升高厄贝沙坦血药浓度，同时二者均可致肌病；停用吉非罗齐并换用非诺贝特（对CYP2C8影响小）更安全。21.患者使用瑞舒伐他汀10mgqn，因HIV暴露后预防给予替诺福韦/恩曲他滨/多替拉韦，一周后CK正常但LDL-C由2.6mmol/L升至4.1mmol/L，最可能原因A.多替拉韦诱导CYP3A4B.替诺福韦抑制OATP1B1C.恩曲他滨抑制胆固醇合成D.多替拉韦诱导UGT1A1E.替诺福韦诱导P-gp答案：A解析：多替拉韦为UGT1A1与CYP3A4诱导剂，瑞舒伐他汀虽主要经OATP1B1摄取，但诱导3A4可加速少量代谢，且诱导胆汁酸调控通路，使LDL受体下调，LDL-C反跳。22.患者使用地高辛0.125mgqd，因腹泻给予口服庆大霉素80mgtid，3天后出现恶心、视觉黄绿，地高辛浓度由1.2ng/mL升至2.8ng/mL，机制为A.庆大霉素抑制P-gpB.庆大霉素抑制CYP3A4C.庆大霉素破坏肠道菌群，减少地高辛失活D.庆大霉素致肾衰E.庆大霉素抑制OATP答案：C解析：口服地高辛约10%经肠道菌群氢化失活，氨基糖苷类破坏菌群，使活性地高辛吸收增加；静脉给药无此现象。23.患者使用艾司西酞普兰10mgqd，因心律失常给予胺碘酮200mgqd，一周后QTc由420ms升至490ms，应A.艾司西酞普兰减量至5mgB.胺碘酮减量C.换用舍曲林D.立即停用艾司西酞普兰E.加用镁剂答案：D解析：艾司西酞普兰为hERG通道抑制剂，胺碘酮亦延长QT，二者叠加；QTc>480ms需停药，换用对QT影响小的抗抑郁药。24.患者使用甲氨蝶呤15mgqw，因扁桃体炎给予复方磺胺甲噁唑2片bid，5天后口腔糜烂、WBC1.8×10⁹/L，机制为A.磺胺置换蛋白结合B.磺胺抑制CYP2C9C.磺胺抑制二氢叶酸还原酶，与MTX协同抑制骨髓D.磺胺诱导肝酶E.磺胺抑制P-gp答案：C解析：磺胺甲噁唑为二氢叶酸合成酶抑制剂，与MTX双重阻断叶酸代谢，致骨髓抑制；需停用并亚叶酸钙解救。25.患者使用普瑞巴林75mgbid，因癫痫加用丙戊酸钠500mgbid，3天后出现头晕、步态不稳，普瑞巴林血药浓度由5mg/L升至9mg/L，机制为A.丙戊酸抑制CYP3A4B.丙戊酸抑制LAT1转运体C.丙戊酸抑制普瑞巴林肾小管分泌D.丙戊酸抑制P-gpE.丙戊酸抑制UGT答案：C解析：普瑞巴林以原形经肾小管分泌，丙戊酸可竞争有机阳离子转运体（OCT），减少普瑞巴林清除，需减量。26.患者使用利伐沙班15mgbid，因真菌感染给予泊沙康唑300mgqd，一周后牙龈出血，利伐沙班谷浓度由120μg/L升至350μg/L，应A.利伐沙班减量至10mgqdB.停用泊沙康唑C.换用阿哌沙班D.利伐沙班减量50%并监测E.加用维生素K答案：D解析：泊沙康唑为强效CYP3A4与P-gp抑制剂，利伐沙班暴露升高2.5倍，需减量50%并观察出血。27.患者使用左旋多巴/卡比多巴200/50mgtid，因高血压给予特拉唑嗪2mgqn，次日出现显著体位性低血压，机制为A.特拉唑嗪抑制COMTB.特拉唑嗪抑制MAO-BC.左旋多巴增加交感输出D.特拉唑嗪阻断α1受体，与左旋多巴中枢降压协同E.卡比多巴抑制多巴胺脱羧答案：D解析：左旋多巴可激活中枢多巴胺受体，抑制交感输出，与外周α1阻滞剂叠加，首剂直立性低血压风险高。28.患者使用索磷布韦/维帕他韦，因高脂血症给予瑞舒伐他汀20mgqn，2周后肌痛，CK1800U/L，最合理处理A.瑞舒伐他汀减量至5mgB.换用阿托伐他汀C.停用瑞舒伐他汀，换用依折麦布D.加用辅酶Q10E.索磷布韦减量答案：C解析：索磷布韦与维帕他韦均抑制OATP1B1与BCRP，瑞舒伐他汀暴露升高3～5倍；换用不经OATP1B1的依折麦布更安全。29.患者使用他克莫司3mgbid，因丙型肝炎给予glecaprevir/pibrentasvir，3天后他克莫司谷浓度由8ng/mL升至28ng/mL，应A.他克莫司减量至0.5mgqdB.停用glecaprevirC.换用索磷布韦D.加用利福平E.他克莫司减量80%并每日监测答案：E解析：glecaprevir为强效CYP3A4与P-gp抑制剂，他克莫司暴露升高5～10倍，需减量80%，隔日甚至每周给药。30.患者使用华法林5mg/d，因房颤加用决奈达隆400mgbid，一周后INR由2.3升至4.5，应A.华法林减量20%B.停用决奈达隆C.换用利伐沙班D.华法林减量30%并3天后复查E.加用维生素K10mg答案：D解析：决奈达隆中度抑制CYP2C9与P-gp，华法林清除下降，INR升高需减量30%，3天内复查。二、配伍选择题（每题1分，共20分）A.强效CYP3A4抑制剂B.强效CYP3A4诱导剂C.强效P-gp抑制剂D.强效OATP1B1抑制剂E.强效UGT1A1抑制剂31.利福平（B）32.克拉霉素（A）33.环孢素（C）34.吉非罗齐（D）35.丙磺舒（E）A.增加出血风险B.降低抗凝疗效C.增加横纹肌溶解D.增加QT延长E.增加骨髓抑制36.华法林+氟康唑（A）37.阿哌沙班+利福平（B）38.瑞舒伐他汀+吉非罗齐（C）39.多潘立酮+伊曲康唑（D）40.MTX+磺胺（E）A.监测aPTTB.监测INRC.监测CKD.监测QTcE.监测血钾41.达比加群+伏诺拉生（A）42.华法林+胺碘酮（B）43.瑞舒伐他汀+索磷布韦（C）44.多潘立酮+克拉霉素（D）45.依普利酮+伊曲康唑（E）三、综合分析题（每题10分，共30分）46.患者，男，68岁，体重60kg，慢性房颤，CHA₂DS₂-VASc4分，长期服用华法林维持INR2.0～3.0稳定。因社区获得性肺炎住院，给予莫西沙星400mgqd静脉滴注，并因胃酸反流静脉滴注泮托拉唑80mgqd。入院第3天INR4.9，无出血。实验室：Hb110g/L，PLT180×10⁹/L，Scr90μmol/L，ALT25U/L。问题：（1）分析INR升高的主要机制（3分）（2）列出下一步处理原则（4分）（3）若必须继续抗菌治疗，如何优化抗菌与抗凝方案（3分）答案：（1）莫西沙星抑制肠道维生素K合成菌，减少维生素K供给；泮托拉唑虽对CYP2C9影响小，但升高胃pH，使华法林吸收略增；二者叠加致INR升高。（2）①立即停用华法林；②监测INR每日一次；③评估出血风险，必要时口服维生素K1～2mg；④记录抗菌药物疗程，评估是否可换用对INR影响小的抗菌药；⑤出院前3天重启华法林，剂量下调10%～20%，并加强门诊随访。（3）若肺炎未控制，可换用头孢曲松或阿莫西林克拉维酸等对INR影响小的β-内酰胺类；若必须续用氟喹诺酮，可改用左氧氟沙星（对INR影响较小），同时华法林剂量下调20%，每日监测INR直至稳定。47.患者，女，45岁，体重55kg，肾移植术后5年，服用他克莫司缓释胶囊6mgqd，谷浓度维持8～10ng/mL。因丙型肝炎基因1b型给予glecaprevir/pibrentasvir300/120mgtid疗程8周。服药第4天他克莫司谷浓度升至32ng/mL，Scr由110μmol/L升至180μmol/L，出现震颤、血糖11.2mmol/L。问题：（1）解释浓度骤升机制（3分）（2）给出剂量调整方案（4分）（3）制定监测计划（3分）答案：（1）glecaprevir为强效CYP3A4与P-gp抑制剂，pibrentasvir亦抑制P-gp，使他克莫司口服生物利用度升高、清除下降，暴露增加5～10倍。（2）立即停用他克莫司，48h后采血谷浓度，若<5ng/mL可开始0.5mgq3d给药；若仍>5ng/mL继续停药24h；目标谷浓度6～8ng/mL，整个抗病毒疗程内维持低剂量，必要时0.5mgqw。（3）①抗病毒疗程内每日测他克莫司谷浓度直至稳定；②每周测Scr、血糖、电解质；③记录神经症状与血糖变化；④抗病毒结束后3天恢复常规剂量，并每周复查浓度，因抑制剂撤除后浓度可迅速下降，需防止排斥。48.患者，男，58岁，体重75kg，高脂血症，长期服用瑞舒伐他汀20mgqn，LDL-C1.8mmol/L。因HIV暴露后预防给予替诺福韦/恩曲他滨/多替拉韦，疗程28天。服药第10天出现双下肢肌痛，CK2800U/L，Scr95μmol/L，ALT55U/L。问题：（1）分析肌病可能机制（3分）（2）给出处理步骤（4分）（3）提出替代降脂方案（3分）答案：（1）多替拉韦为UGT1A1与CYP3A4诱导剂，但替诺福韦可抑制OATP1B1与BCRP，使瑞舒伐他汀肝脏摄取减少、血药浓度升高；同时替诺福韦可致轻度肾小管损伤，减少瑞舒伐他汀肾排泄，叠加肌毒性。（2）立即停用瑞舒伐他汀；补液碱化尿液；监测CK、肌红蛋白、肾功能每2天；若CK>10×ULN或出现酱油尿，给予静脉水化、甘露醇及碳酸氢钠；疼痛缓解且CK<500U/L后，可考虑重启降脂。（3）抗病毒疗程内换用依折麦布10mgqd，其不经CYP3A4代谢，与ART相互作用最小；或采用PCSK9抑制剂阿利西尤单抗75mgq2w，无药物相互作用；疗程结束后评估CK与肝功能，再决定是否恢复瑞舒伐他汀5mgqn。四、简答题（每题10分，共20分）49.阐述CYP3A4与P-gp在药物相互作用中的协同作用，并举例说明临床如何据此调整剂量。答案：CYP3A4占肝脏CYP总量30%，小肠含量亦高，参与50%以上药物代谢；P-gp为外排泵，分布于小肠上皮、肝细胞胆管面、肾小管及血脑屏障。二者底物谱高度重叠，形成“吸收-代谢”双屏障。当强效抑制剂（如克拉霉素、伊曲康唑）存在时，小肠P-gp外排减少，使底物吸收增加；同时肝脏C