某某医院质量控制管理制度

某某医院质量控制管理制度ZK—001xx市人民医院奖惩暂行规定第一条为加强医院管理，提高工作质量和服务质量，奖励先进，激励后进，充分调动职工积极性、主动性和创造性，根据上级部门和医院有关规定，制定本规定。第二条本规定适用范围：医院所有科室及职工。第三条本规定奖惩原则：以事实为依据，以政策法规为准绳，奖励和惩处相结合。以精神奖励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以批评教育为主，批评教育与经济惩处相（一）被评为年度医疗安全奖的科室奖励3000元。（二）被评为年度重大抢救成功一、二、三等奖的，分别奖励3000元、2000元、1000元。（三）被评为年度优秀病历每份奖励300元，被评为年度科室病历管理优秀奖的奖励2000元；季度病历质量考评中每份评分≥95分的奖励100元。（四）在临床路径工作评比中，前两名科室负责人奖励2000元，前四名个案管理员奖励800元，前四名工作突出主管医师奖励200元。（五）在抗菌药物使用中，科室连续三个月各项应用指标均达标，奖励科室3000元；全年各项指标均达标，奖励科（六）被评为年度科室质量管理优秀奖的科室奖励1000元，优秀质管员奖励500元。（七）被评为年度护理质量优秀奖的科室奖励1000元，优质护理服务先进科室奖励1000元。第五条被评为医院年度优秀教师和优秀带教教师每人奖励300元，被评为滨州医学院优秀教师和优秀带教教师1、对列入国家级、省部级的纵向科技计划的自然科学项目，分别按上级资助经费总额的15%、5%在配套经费中提2、科技类横向或合作自然科学项目按照到账经费50万元以上、10-50万元、10万元以内分别给予15%、10%、5%的3、对列入国家级、省部级的纵向人文社会科学和软科学研究项目，分别按上级资助经费总额的20%、15%在配套经4、社会科学和软科学类横向项目按照到账经费50万元以上、10-50万元、10万元以内分别给予20%、15%、10%的比（二）优秀科研成果奖1、获得国家级科研成果奖励（含国家自然科学奖、国奖者医院再按上级实发奖金的500%予以奖励。2、获得上述奖励二等奖者医院再按上级实发奖金的3、我院作为第二、第三、第四排名单位的，按实发奖金的100%、60%、40%予以再奖励。4、获得省部级科研成果奖励（含省自然科学奖、省科技发明奖、省科技进步奖等）一等奖者医院再按上级实发奖5、获得上述奖励二等奖者医院再按上级实发奖金的6、获得上述奖励三等奖者医院再按上级实发奖金的50%7、获得厅局级科研成果奖励一等奖者医院再给予30008、获得上述奖励二等奖者医院再给予2000元予以奖励。9、获得上述奖励三等奖者医院再给予1000元予以奖励。（三）优秀科研论文及著作奖文，每篇奖励30万元。2、被SCI、SSCI收录期刊上发表的自然科学论文，每3、被EI、ISTP、CA、BA、EM、ME学论文，每篇奖励0.5万元。4、在“中国科技论文统计源期刊”杂志发表的论文全额报销版面费，非中国科技论文统计源期刊发表论文的版面费不予报销。对在中华医学会“中华系列”杂志（期刊目录以网站/qkzz/公布为准）发表的论文进行额外奖励，每篇奖励金额与论文版面费等额。5、著作发行量3000册以上、20万字以上者（含20万字）奖励第一主编5000元，每增加10万字多奖励500元。著作获奖后医院按照颁奖部门奖励金额进行等额奖励。（四）科研成果转化奖和专利（职务发明）奖1、我院为第一承担单位的应用科研成果的转让或推广应用后，根据上交医院纯利润金额的30%给予奖励。2、对我院作为第一权利单位的职务发明专利每项奖励3、对我院作为第一权利单位的实用新型专利、外观设计专利每项奖励500元。（五）新技术创新应用奖被评为医院年度新技术创新应用一、二、三等奖的分别奖励3000元、2000元和1000元。（六）院级科研先进集体和先进工作者奖1、院级科研先进集体奖奖励金额为20000元。2、院级科研先进工作者奖励金额为5000元。目经费50000元，省级继续医学教育项目的，医院给予项目经费20000元，市级继续医学教育项目的，医院给予项目经（二）被纳入国家级适宜卫生技术项目资助50000元，省级适宜卫生技术项目资助20000元，市级适宜卫生技术项（三）取得国家承认的高一级学历的，学费按研究生学历80%、本科学历1500元、专科学历1000元的标准报销。在职取得博士、硕士学位的，学费按博士不超过30000元，硕士不超过20000元的额度报销；在职取得学士学位的，一次第八条职业道德风尚奖标准如下：国家级1000元，省级500元，市级200元。（二）维护医院声誉，敢于同不良行为作斗争，受县级以上部门表彰的，奖励500-2000元。（三）举报收受红包、回扣、贪污等违法违纪行为，按查实额度奖励举报人500-5000元。举报或抓获不法分子，受到县级以上部门表彰的，奖励（五）满意度及回访调查中被服务对象提名表扬超过5次的医护人员，奖励300元；年度病人满意度评选最高的科（六）年度被医院评为医德医风标兵或职业道德建设先进工作者，奖励200-300元。（一）对医院管理工作提出合理化建议，提高医院管理效率和服务质量，经采纳实施后，为医院产生巨大经济效益和良好社会效益者，奖励5000元。（二）创新管理模式，善于管理，敢于管理，在提高医院或科室服务质量和两个文明方面成绩突出，并受到国家、省、市、县级部门单位表彰的，分别奖励8000元、5000元、3000元、1000元。），三等奖者，分别奖励2000元、1000元、800元，团体一、二、元、1000元、800元，团体一、二、三等及优秀奖奖励8000获得一、二、三等及优秀奖者，分别奖励5000元、4000元、3000元、1000元，团体一、二、三等及优秀奖奖励15000元、10000元、8000元、3000元；不设团体等级奖项的团体组织奖奖励标准参照团体三等奖执行。被评为医院年度先进个人的，奖励300元。（二）被授予年度医院（县级）优秀共产党员，奖励200-300元或同等价值的纪念品；被授予市级以上优秀共产党员，奖励500元-2000元或同等价值的纪念品。优秀团员奖（三）工会工作奖励个人受县级工会单项表彰的，奖励200-300元或同等价值的纪念品；个人受市级以上单项表彰的，奖励500元-2000元或同等价值的纪念品；科室或团体受县、市、省和全国总工会表彰的，分别奖励500-5000元；获县、市、省和全国劳动模范分别奖励1000-5000元。家》等医院内部刊物采用的简讯、图片报道每篇奖励10元，信息每篇奖励15元，反映医院工作的通讯每篇奖励20元，调研文章每篇奖励30元；临时性刊物奖励标准参照执行。2、被《xx卫生》等市直机关媒体采用的，简讯每篇奖励20元，图片报道每篇奖励30元，通讯每篇奖励40元，调研文章每篇奖励50元。网站采用的，简讯每篇奖励30元，图片报道每篇奖励40元，通讯每篇奖励60元，调研文章奖励100元，头版按2倍标准奖励，头版头条按3倍标准奖励。主办的网站采用的，简讯每篇奖励50元，图片报道每篇奖励80元，通讯每篇奖励100元，调研文章每篇奖励200元，头版按2倍标准奖励，头版头条按3倍标准奖励。通讯每篇奖励200元，调研文章每篇奖励500元，头版按2倍标准奖励，头版头条按3倍标准奖励。中央人民广播电台等国家级媒体及中央政府主管的网站采用的，简讯每篇奖励200元，图片报道每篇奖励300元，通讯每篇奖励500元，调研文章每篇奖励1000元，头版按2倍标准奖励，头版头条按3倍标准奖励。以上所列采用的稿件被院领导、市卫生局领导批示的每篇追加50元，被市委、市政府批示的每篇追加100元；被省卫生厅领导批示的每篇追加200元；被省政府、卫生部及以上领导批示的每篇追加300元。第十二条工作人员服务态度差造成患者或家属不满意，科室没有给予很好解决而使患者或家属向医院有关部门投诉的，经查实一次扣当事人100元；如半年内被投诉超过3次者，经查实扣1个月绩效工资。开不合理处方，做不合理检查，引发患者或家属不满意投诉的，经查实一次扣当事人300元，如半年内被投诉超过3次者，经查实扣2个月绩效工第十三条职工与职工在院内发生争吵，扣主要责任者职工与患者或家属争吵负有责任者，扣当月绩效工资。违反医院规章制度、不虚心接受有关部门及人员的批评、无理取闹或吵架者，扣发100元。斗殴者，双倍扣发，由此发生的医药费用由责任方承担，情节严重的报公安机关处理。第十四条个人被新闻媒体点名曝光或被上级有关部个月绩效工资；科室被媒体曝光或被上级有关部门批评，扣发责任科室当月20%的绩效工资，科主任、护士长当月不得领取绩效工资；情节严重者予以行政处分。第十五条收受患者及家属红包、物品，未及时退还或年内发现2次以上，扣2个月绩效工资，待岗1个月；索要或暗示收取红包物品的，一经查实，除经济惩处外，解除现有行政职务，低聘专业技术职务1年。触犯法律的，移交司法第十六条收取药品商、器械商及其它不同类型的“促接受药品商、器械商等宴请、游乐，经查实一次扣发当事人300-1000元。触犯法律的，移交司法机关处理。第十七条私自把医院业务上能解决的患者介绍到外院就诊，发现一次扣500元。年内发现2次以上者，扣当事人3个月绩效工资，解除现有行政职务，低聘专业技术职务第十八条未经医院批准外出会诊、讲学、手术、参加新药推广等活动，经查实一次扣发当事人1000元，扣发科第十九条违反医疗保险管理规定，额外费用由责任科室及责任人承担，情节严重者，扣责任人当月绩效工资，扣用外，扣发责任人当月绩效工资。第二十一条工作人员直接收取服务对象现金而不给有效凭证者，经查实，如数退还，扣责任科室1000元；如占为己有者，一经查实，如数退还，解除现有行政职务，低聘专业技术职务1年，扣1000-5000元；触犯法律的，移交第二十二条不收费、少收费或漏收费者，经查实，按少收漏收费用的2倍扣发。擅自改变收费项目和范围，乱收费、多收费，一经查实扣发当事人100元/次；病房工作人员因责任心不强多收病员费用或多记帐，发现一次扣发责任人50元/次；收费部门以无零钱为由拒绝收费的，扣发当事第二十三条出具虚假医学证明或假检查报告，影响医院声誉者，扣责任人当月绩效工资。第二十四条非医学需要，利用B超等检查进行胎儿性别鉴定的，扣发责任人当月绩效工资。第二十五条私自向病人推销各种物品，视情节轻重，扣1-3个月绩效工资，触犯法律的，移交司法机关处理。第二十六条未经医院同意或不及时通知挂号室人员擅自停门诊的，发生一次扣发当事人或责任科室100元；无故拖延诊疗时间或未按预约时间绐病人作检查，出报告(机器故障或停电除外)，发生一次扣发当事人100元。违反首诊拒收病人，延误诊治时机，扣发当事人100-300元；给医院造成不良影响的，扣发当事人300-600元。造成医疗事故的，第二十七条科室年度满意度在85%以下的，扣发科室500元；年度满意度在75%以下的扣发科室2000元。第二十八条未经医院同意，药剂科不能擅自进新药违者，扣发科室负责人500元，扣发当事人1000元；从中获第二十九条在基建、维修、设备引进、物资、器械、药品采购等业务往来活动中收受或索要回扣或类似情况的，经查实，如数退还，解除现有行政职务，低聘专业技术职务1年，扣1000-5000元；触犯法律的，移交司法机关处理。第三十条违反保密制度或向院外提供不该让病人或外界掌握的病案资料等保密信息，扣发当事人100-300元。给医院造成不良影响的，扣发500-1000元。第三十一条上班无故迟到、早退或上班时间无故脱岗的，每次扣发30元；迟到、早退、脱岗60分钟以上的按旷工未经科主任、护士长同意而私自替班、调班，发现一次双方各扣50元。不到下班时间停止服务的，按脱岗对待。第三十二条工作人员值班期间看电视、干私活，听音乐、玩游戏、上网娱乐，带小孩、吃食物、闲聊、嬉闹、看与业务无关的书籍、护理人员夜间上班睡觉等，发现一次扣50元。工作人员无论是否当班，凡着工作服在诊疗场所及服务窗口高声谈笑，发现一起扣20元。第三十三条科室私自放假或不按规定休假的，扣发科室负责人及当事人各100元。未经允许上班时间组织职工进行非业务性活动，扣发科室负责人100元。第三十四条外出开会、学习未办报批手续，发现一次扣当事人200元。不服从工作安排或调动，或者未经请假或请假未批准而擅自离开工作岗位（含无故超假不归、先休后请假均视为旷工。凡旷工者，按200元/天扣发，旷工连续超过5天或年度累计超过10天的，当年年度考核不合格；连续超过10天或年度累计超过20天的，解除《聘用第三十五条无故不参加上级部门、医院或科室召开的各种会议、活动的，扣发当事人或当事科室每次30元；科主任、护士长未及时传达医院会议精神，每发现一次扣科室第三十六条上班时不按规定穿工作服、戴工作帽、佩戴胸牌，发现一次扣30元；穿拖鞋、女职工裙装外露及披第三十七条与工作无关人员，擅自进入限制科室（财务科、收费处、住院部、医疗保险管理科、档案室、库房、手术室、产房、新生儿监护室、重症医学科等发现一起第三十八条司机接到车辆调度通知后，无正当理由未在规定时间内出车，发现一次扣100元。第三十九条对上级部门或医院安排的时效性工作任务，未按时完成扣责任人100元，影响工作或受到上级部门批评，扣责任人500元。第四十条有关部门或人员在日常工作中，发错通知、反馈不及时，发现一次扣责任科室或责任人50元，造成不良后果的，视情节轻重，扣责任科室或责任人200-1000元。第四十一条对临床医技科室等反映的问题，有关党政管理及后勤服务科室要及时答复，一时办不到的要耐心解释，办理不及时（特殊原因除外）而影响工作的，扣责任人第四十二条各科室负责人对错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究，扣责任人200元，造成不良后果的，视情节轻重，扣责任人500-1000元，情节严重的，第四十三条个人不按时完成本职工作，影响医院工作正常运转，视情节轻重，扣发当事人50—200元。第四十四条党政管理及后勤服务科室间的临界工作，经领导协调后，仍发生相互推诿的，视情节轻重，扣发责任第四十五条负责水、电、办公器材、医疗器械等维修的人员在接到通知30分钟内无故不到位检修的，或因技术难度大自己不能维修而不积极请上级技术人员维修影响正常工作的，发现一次扣300元。发现一次视情节轻重，扣责任人50-200元。第四十七条科室绩效工资必须在规定时间内进行二次分配，影响财务每月结账的，每次扣责任科室负责人200元，绩效工资累计到下月一并扣个人所得税。第四十八条因物资、设备、卫材、药品等采购验收把关不严发生质量问题的，扣责任人100元，对医院造成严重损失的，扣责任人500-3000元，并视严重程度追究责任人相第四十九条计划内物资（包括常用药品、血制品等）供应满足率必须达到100%。出现供应不及时或不满意现象，第五十条物资必须做到账账相符、账实相符，超过规定的毁损率，每次扣责任人200元，扣科室负责人100元，实际短缺的金额从科室绩效工资中扣除。第五十一条科室物资丢失或人为损坏，必须按价赔偿，擅自对外出借或个人使用扣责任人当月绩效工资。第五十二条公共场所物品，未经同意不得擅作他用，发现一次扣责任人100元。故意损坏医院财物的，除照价赔第五十三条浪费水电者，如开无人灯、风扇、自来水龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，第五十四条工作人员担保病人出院，逃款金额由担保人承担，超过一个月未补齐款项的，从担保人绩效工资中扣第五十五条擅自挪用公款、公物，一经发现，除限期归还外，根据款额大小扣责任人1-6个月绩效工资，并调离岗位，触犯法律的，移交司法机关处理。第五十六条财务、办公室、设备、后勤、库房等管理元/次，所造成的经济损失由责任人承担。第五十七条不按操作规程使用保养仪器设备，造成医院损失的，扣发责任人100-300元，并按仪器设备价格（原第五十八条未按规定程序进行招标采购的（含药品、设备、器械、物资等扣发责任人200-5损失的，由责任人承担损失的10%-30%。若采购的药品、器械、卫生材料等证件不齐全，扣发责任人200-300元，并承担由此造成的损失；库房保管员不按规定对新购物资进行验收入库或出入库程序混乱、出入不相符的，扣发责任人100—300元，并承担由此造成的损失。第五十九条因工作失职导致医院财产遭受损失（如药品、物资积压、霉变、虫蛀、过期失效、丢失、损坏医院器械等）的，视损失大小，扣发当事人50-200元，并赔偿损第六十条造成档案、文件等破损的，扣发责任人每份50-100元；造成遗失的，扣发责任人每份100-500元。第六十一条虚报工作量（含值班、加班、误餐等按规定给予的补助经核查属实，除追回因虚报所得外，扣发当事人200元，扣发责任科室负责人100元。第六十二条经领导批准的职工借款、转账、购物等，不按规定时间报账，影响财务结账的，扣发当事人50元/日。第六十三条借阅图书室图书、病案室病历逾期未归还的，每逾期一天扣发当事人10元。第六十四条财务人员违反财务纪律、制度，致使医院经济遭受损失的，扣发100—300元，并赔偿所造成的损失；触犯法律的，移交司法机关处理。第六十五条在办公区域和集体宿舍内使用电炉、电饭煲、取暖器等大功率电器及煤气等灶具，发现一次扣100元；），火警、火险、被盗等情况，扣发责任人200元，并赔偿损失的20%-50%。第六十六条伪造医院票证、印章及他人印章，扣发当事人300-600元，并视情节轻重，给予转岗、待岗处理或解责任人的经济赔偿数额由医院医疗纠纷专家听证会研究决第六十八条未按照科室诊疗常规及技术操作规范实施医疗行为的，视情节轻重，扣责任人200-2000元，扣科室第六十九条对临床路径管理实施过程中，不按照相关要求开展工作的科室和个人，院内通报批评；每月未按计划开展临床路径管理工作的科室，扣科室负责人200元，连续3个月未按计划开展的，双倍扣发。第七十条抗菌药物使用中出现不合理现象，视情节轻重，扣责任人50-200元，科室负责人100元；不合理用药及过度用药，视情节轻重，扣责任人500-2000元，扣科室负责第七十一条对未按照计划完成大型购置设备承诺所达到收入或使用频率60%以上的，扣设备购置申请人每季度绩效工资总额的10%，低于60%的扣设备购置申请人每季度绩第七十二条违反医院运行病历书写规范，视情况扣责任人100-1000元；科室出现1份丙级病历扣科室负责人500元；丢失病历，1份扣责任人1000元，责任人不清者科主任、护士长各扣500元。第七十三条发生坠床或跌倒不良事件，未主动上报，每发现一次扣责任人100元，扣护士长50元；发生压疮不良事件，未主动上报，每发现一次扣责任人200元，扣护士长第七十四条科室发生用药错误（输液、肌肉注射、口扣护士长200元。第七十五条不规范处方每发现一张扣责任人30元，用药不适宜处方每发现一张扣责任人40元，超常处方每发现一张扣责任人50元；不合格门诊病历每发现一份扣责任人30元，丙级门诊病历每发现一份扣责任人50元。第七十六条医师更改当日未就诊完毕病人的信息为其他人做检查或开药的每次扣责任人300元；因工作人员原因引起的退费、退号每次扣责任人100元；挂号室工作人员填错病人基本信息每次扣责任人100元。第七十七条未按要求执行外科手消毒，扣责任人100发生医疗废物流失、泄露、扩散时，扣责任人2000元，责任科室3000元；未使用标准的专用车辆运送医疗废物或者运送医疗废物的车辆运送其他物品的，扣责任人500元；对按照规定一次性使用的医疗器具再次使用的，扣责任人500元；瞒报、缓报、谎报医院感染暴发事件的，扣责任人或责任科第七十八条在全院组织的业务理论知识考试中，无故不参加考试及不及格者，扣当事人100元。作弊者扣当事人200元，扣当事科室负责人50元。补考不合格者双倍扣发。第七十九条对因主观原因不能按期结题者，医院将予以通报批评。两次延期仍不能按期完成者，按计划项目下达部门规定，追缴项目研究经费，项目负责人三年内不得申请新项目，造成经济损失的，将酌情赔偿部分或全部损失。院级科研课题在计划完成期限后六个月内未完成的，予以撤题，并追交项目研究经费，项目负责人不得再申请各级各类第八十条对抄袭剽窃、弄虚作假等违反学术道德的行为，应及时发现并加以制止。对抄袭剽窃、弄虚作假的学术论文，认定为情节严重和情节非常严重的，对相关责任人作出如下处理：①取消论文认定及奖励，并通报批评。②三年内不准以医院的名义发表论文。③如论文作者为硕士研究生导师的，取消其硕士研究生指导教师资格。第八十一条教学人员应无条件接受教研室（组）分配的教学任务。无故不接受教学任务者，取消其兼职教师和当年优秀教师和优秀带教教师评选资格。第八十二条严禁各科室或个人私自安排及擅留逾期的进修或实习生，如发现私自带教者，扣发责任人200元，科室主任或护士长100元。第八十三条教学人员在接受教学任务后，应认真进行迟到或早退一次扣50元，迟到2次扣100元，2次以上依次加倍。无故旷课者按教学事故处理。第八十四条职工外出进修学习必须听从医院安排，无正当理由不服从进修安排的，扣发100—200元；擅自终止进修任务或擅自更改进修安排的，扣发500-1000元；进修期间违反进修医院规章制度被退回的，扣发1000元，并追缴进修期间医院给予的各种形式支出；进修期满后无正当理由不及时回院工作的，以旷工处理；进修后回院工作不满5年，非正当理由离开医院的，承担5万-10万元的违约金。第八十五条按规定参加的各种短期培训，医院通知参加无故不参加或无故中途离开的，按旷工处理，培训经费、差旅费等费用由参加培训人员承担。第八十六条积极参加各种继续医学教育项目，年终继第八十七条各科室应按医院规定及时统计上报各种医疗信息、经济信息、管理信息、疫情报告、院内感染、排班考勤等各类报表。迟报、漏报、错报、乱报的，每发现一第八十八条科室工作出现缺陷隐瞒不报或弄虚作假，发现一次扣责任科室100元，造成不良后果的，视情节轻重，扣责任科室200-1000元。第八十九条破坏院容院貌，在工作场所及其周围晾晒被褥衣物，乱停乱放，发现一次，扣责任人50元。随意践踏草坪或攀摘花木，向绿化区内抛废弃物，发现一次，扣责任第九十条科室清洁工作差、不定点投放垃圾，发现一次，扣责任人或科室50元；在医院非吸烟区吸烟，发现一次第九十一条穿隔离衣进入食堂、到院外进行非公务活动，发现一次扣当事人20元。病员到职工食堂就餐，每发现一次扣管理科室50元。第九十二条本规定日常工作由质控科牵头，各党政管理及后勤服务科室按职责分工负责督查落实。第九十三条本规定相关内容的执行方法：第九十四条各科室在督查中发现违反规定现象后，出示督导意见书，将违规事由和惩处意见等以书面形式通知责第九十五条各党政管理及后勤服务科室每月将督查情况报质控科，质控科根据本规定汇总各科情况后，提交院领导审核批准后报财务科落实。第九十六条责任科室或当事人对处理结果不服，可逐级申诉，医院复议结果再以书面形式告知责任科室或当事第九十七条个人一年内扣发金额或累计扣发金额在500元以上（包括500元）2000元以下（不包括2000元）的，取消年终评优、评先资格；2000元以上（包括2000元）或受到行政处分或触犯法律的，取消年终评优、评先资格，当年无年终奖。科室（包括个人）一年内扣发金额或累计扣发金额在5000元以上的，取消年终先进科室评选资格；10000元以上的，取消科主任、护士长年终评优、评先资格。第九十八条本规定所列的扣发金额由财务科从个人或科室的绩效工资中扣除，作为医院的奖励基金。医院可根据个人或科室所扣金额的多少及个人或科室绩效工资的多少一次性扣除或分次扣除。第九十九条凡奖励或惩处对象在本规定中有两条以上可适用的类似条款，不采取累加的方式进行奖惩，而是以奖励程度最大或惩处程度最大的条款为准。第一百条其它本规定未涉及的，参照相关类似条款进行处理。未尽事宜由院长办公会研究决定。第一百零一条本规定经院长办公会通过后实施。第一百零二条本规定自下发之日起执行，原相关规定与本规定不符的以本规定为准。第一百零三条本规定下发后出台的相关规定与本规ZK—002质量管理联系会议制度为加强各职能部门之间的沟通交流，增进各职能部门之间信息的畅通，逐步形成互相配合、互相支持的多部门质量管理协调机制，促进质量管理工作的制度化、规范化以及决策的民主化、科学化，及时研究、处理质量管理中的重大和复杂问题。按照医院质量管理的相关要求，结合我院工作（一）统筹协调和指导医院质量管理工作，研究提出医（二）贯彻执行上级有关部门质量工作相关规定；（三）协调解决医院质量管理中的重大、复杂问题；（四）指导、督促、检查《医院质量与安全考核方案》的实施情况，拟定落实医院质量与安全考核的年度计划；（六）研究建立医院质量信息共享机制；（八）其他需要会议研究决定的重要内容。联席会议办公室设在质控科，承担联席会议日常工作，落实联席会议议定事项，形成联席会议有关会议纪要或决二、议题确定量管理联席会议议题提报单》，同其它议题汇报材料一并送质控科，质控科呈院长审阅后确定。未经院领导会前审定的议题，一般不列入联席会议议程（突发事件除外）。（二）确定的议题及需要讨论的事项，原则上要提前2天通知参会人员，以便提前做好议事准备。会前，参会人员要充分调研，广泛征求意见，针对议题做好发言提纲，发言要简明扼要，不重复已有意见，提高会议效率。三、会议安排会议由质控科负责组织。根据需要确定会议时间。参会人员为院领导及相关行政职能科室负责人，根据需要可邀请相关临床医技科室负责人参加。所有参会人员均需到会。参会人员必须超过2/3，才能开会。根据议题内容，会议由院长或分管院领导主持。因特殊原因不能参加的人员，必须向主持人请假，并在会前以书面形式提出意见和建议。会后质控科向其通报有关会议情况和决议。（一）一事一议，提议人会上做出必要说明后，其他参会人员必须充分发表自己的意见。（二）按照少数服从多数的原则做出会议决定，并得到与会超过半数人员通过，方为有效。（三）意见基本一致时，可以口头表决，分歧较大时可以采取举手或无记名投票的方式表决。并当场宣布结果。（四）对难以协调一致的重大问题，可以暂缓决定，进一步论证、协商后再开会讨论决定或由质控科报院长办公会五、会议纪律凡经过会议讨论通过的决议，任何人无权更改。确因情况变化，需要更改的，必须重新开会讨论决定。对通过的决定持不同意见者，可以保留或向医院逐级反映，但在医院未做出更改之前，必须无条件执行，并不得在职工中随意发表消极观点。会议若涉及保密问题，严禁外传。六、检查落实联席会议议定事项，由质控科负责督查落实。对议定事项实行限时办结，统一编号管理，落实办理销号制，即办即销，不办不销；落实责任追究制，对不按决议落实各项工作的科室、部门，按医院奖惩规定处理。ZK—003科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强临床及医技科室的质量与安全管理，充分发挥科室质量与安全管理小组（以下简称“质管小组”）对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临床及医技科室质量与安全信息的有效传递和沟通，逐步建立质量与安全管理长效机制，全面提升我院质量管理水平，制定本本办法适用于全院各临床、医技科室。二、质管小组成员组成科室主任为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质管小组组长，成员由科室副主任、护士长、医疗组组长、总住院医师及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成，成质管小组可下设二级专项质管组织，内容包括：医疗：医疗质量管理组、合理用药（检查）管理组、临临床路径管理组、单病种管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组等。护理：护理服务质量组、护理文书管理组、防跌倒、坠床、压疮管理组、护理健康教育组、护理安全质量组、护理人员培训组、患者围手术期护理组、整体护理组、消毒隔离组、急救护理组、病房管理组。（二）医技科室：医疗质量管理组、应急管理组、“三基三严”培训考核管理组、医疗安全（不良）事件管理组、急危重症患者管理组、医院感染管理组等。其他专业性二级质管组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、质管小组工作职责（一）贯彻落实国家法律、法规及医院各项质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，及时通报医院质量管理信息，提高医护人员的医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力，不断提高医疗质量，保（二）根据《三级综合医院评审标准》及上级有关卫生行政部门的要求，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用进行科室质量管（三）在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的对本科室医疗和护理质量进行实时监控。（四）根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质管小组年度活动计划，制定并完善科室质量与安全管理相关规定并督促落实。（五）全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。（六）定期召开质管小组活动会议，分析探讨科室质量（七）完成医院交办的其他质量与安全管理任务。（一）活动频次：质管小组除对科室的质量与安全进行日常管理外，每月至少组织一次质管活动会议，并于每月5（二）活动形式：运用相关质量管理方法与工具采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展活动。1、临床科室：疑难、危重、术前、新技术、死亡病例讨三级医师查房、负责制度；医师交接班制度；病案质量控制；临床路径管理；单病种质量控制管理；抗菌药物应用管理；毒麻精药物管理；业务学习与培训；“三基三严”培训考核管理；医疗纠纷（预警）；医疗安全（不良）事件管理；急危重症患者的管理；围手术期患者管理；非计划再次手术管理；患者安全目标的管理；住院超30天患者管理；急诊绿色通道；医院感染管理；消毒隔离制度落实；护理服务质量管理；病危、病重患者护理管理；分级护理管理；基础护理2、医技科室：患者安全目标的管理；急危重症患者的管理；临床药师用药指导管理；业务学习与培训；医疗纠纷（预警）；医院感染管理；危急值管理；大型检查阳性率、检验标本的采集管理；患者安全、隐私、防护管理；输血与其他内容由临床及技科室根据本科室实际和质量与安（四）活动汇总：质管小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问题的整改情况有效果评价，充分体现所查项目质量与安全的持续改进。及时形成半年、年度科室质管工作报告。质管小组活动情况于每月5日前上报相关职能五、建立质量与安全管理联络员机制为实现医院质量管理部门与各临床医技科室之间质量与安全信息的有效传递与沟通，设立科室质量与安全管理联络员（以下简称“质管员”）。熟悉科室各项业务、责任心强的医师（技师）或护师担任本科室质管员，并报相关职能部门和质控科备案。1、在小组组长的领导下，做好本科室各项质量管理相关统计数据和指标的收集、汇总、分析工作；做好医院和本科室对质量与安全检查情况反馈的整理、评价、分析和整改记录工作；做好各级部门质量与安全检查的迎接准备和检查情况反馈的整理记录工作。2、参与质控科及各职能部门组织的医疗护理质量与安全检查工作，及时将科室管理或诊疗活动中存在的问题、对医疗护理质量与安全管理的意见或建议反馈给各职能部门3、每月将本科室质管小组活动情况报送相关职能部门与质控科。及时形成科室年度质管计划及半年、年度质管工作报告，经小组组长审阅后报送相关职能部门与质控科。（三）质管员培训：各科室主任负责对质管员进行质管小组日常活动的指导和培训，质控科及各相关职能部门每年至少组织两次全院质管员业务能力培训，培训内容包括质量与安全理念和意识的建立、科室质管小组活动的内容、活动的方式、活动的组织、日常活动的记录等方面。1、医院质量与安全管理委员会实行主任负责制，副主会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。3、工作会议与委员会会议由主任主持，主任不在时，4、医院质量与安全管理委员会设立医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、病案管理委员会、医院感染管理委分别负责相关事务的管理工作。5、医院质量与安全管理委员会协调各质量相关委员会开展工作，各相关委员会至少每季度向医院质量和安全管理委员会做工作汇报1次，为医院制定年度质量与安全管理目6、制定医院质量与安全管理考核办法，定期通报考核结果，并作为绩效工资发放的重要依据。7、组织医院质量与安全管理培训，不断提高各成员的8、建立健全医院质量与安全管理的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促落实。9、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工1、医疗质量与安全管理委员会实行主任负责制，副主必要时根据实际情况召开临时工作会议。3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主4、医疗质量与安全管理委员会每季度向医院质量和安全管理委员会做工作汇报1次，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划提供决策依据。5、组织医疗质量与安全管理会各成员的培训，不断提6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年ZK—006护理质量管理委员会工作制度1、护理质量管理委员会实行主任负责制，副主任协助2、护理质量管理委员会每季度召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主4、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，通过及时的总结、反馈，不断修订各项护理质量检查标准，制定改进措施，并督促落实，以达到护理质量持续改5、护理质量管理委员会下设护理服务质量检查组、护理文书质量检查组、护理健康教育质量检查组、患者查对专项质量检查组、患者围手术期护理检查组、责任制整体护理质量检查组、消毒隔离检查组、急救护理质量检查组、病房管理检查组，根据不同的议题从相应的质量检查组中抽取专6、指导各护理单元的质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，开展护理质量教育，树立质量至上观念，提7、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高其护理安全与管理意识，保证护理安全。8、每季度召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施，并实施质量监控。9、召开半年及年度总结会议，总结工作，制定下半年ZK—007病案管理委员会工作制度1、病案管理委员会实行主任负责制，副主任协助主任2、病案管理委员每半年召开一次会议，必要时根据实3、委员会会议由主任主持，主任不在时，可委托副主4、病案管理委员会每季度向医院质量和安全管理委员会做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划5、组织病案管理委员会各成员的培训，不断提高各成6、每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年ZK—008输血管理委员会工作制度1、输血管理委员会实行主任负责制，副主任协助主任开2、输血管理委员会每季度召开一次会议，必要时根据实际情况召开临时工作会议。3、委员会会议及工作会议由主任主持，主任不在时，可4、输血管理委员会每季度向医院质量和安全管理委员会做工作汇报1次，为医院制定年度质量与安全管理目标及5、