2026年江西省医保经办人员政策考试题库及答案解析

2026年江西省医保经办人员政策考试题库及答案解析一、单项选择题1.江西省2026年职工基本医疗保险参保人员中，灵活就业人员办理参保登记时，依据最新政策需提供的核心材料是？A.本地户籍证明B.与用人单位签订的劳动合同C.本人身份证及江西省内有效居住证明（或近3个月社保缴费记录）D.上年度个人所得税完税证明答案：C解析：根据《江西省医疗保障局关于进一步优化基本医疗保险参保缴费服务的通知》（赣医保发〔2026〕5号），自2026年1月1日起，灵活就业人员参加职工医保取消户籍限制，可凭本人身份证及省内有效居住证明（或近3个月在赣就业、社保缴费记录）办理参保登记，故正确答案为C。2.江西省2026年城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹中，三级医院起付标准和政策范围内报销比例分别是？A.起付线100元，报销比例40%B.起付线200元，报销比例50%C.起付线150元，报销比例35%D.起付线50元，报销比例60%答案：A解析：《江西省2026年城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》明确，普通门诊统筹按医院等级设定起付线和报销比例：一级及以下医疗机构起付线50元、报销65%；二级医疗机构起付线80元、报销55%；三级医疗机构起付线100元、报销40%，年度封顶线统一为800元。因此选A。二、多项选择题1.下列属于江西省2026年职工医保个人账户可支付范围的有？A.参保人本人在定点零售药店购买感冒类非处方药费用B.参保人配偶在定点医疗机构接种流感疫苗费用C.参保人父母在非定点医疗机构的体检费用D.参保人子女在定点医院的门诊挂号费（已纳入医保目录）答案：ABD解析：根据《江西省职工基本医疗保险个人账户使用管理办法（2026修订）》，个人账户可支付范围包括：（1）本人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；（2）本人购买符合规定的药品、医疗器械、医用耗材；（3）配偶、父母、子女参加城乡居民医保、职工大额医疗费用补助等的个人缴费；（4）接种疫苗、健康体检等费用（限定点机构）。非定点机构的体检费用（C选项）不在支付范围内，故正确答案为ABD。2.江西省2026年医保基金监管中，认定定点医疗机构存在“欺诈骗保”行为的情形包括？A.为参保人虚开治疗项目（如未开展理疗却收费）B.将不属于医保支付范围的药品串换成医保目录内药品记账C.因系统故障导致少量费用误刷，24小时内主动纠正D.诱导参保人重复住院（无指征入院）答案：ABD解析：《江西省医疗保障基金使用监督管理实施办法》明确，欺诈骗保行为包括：虚构医药服务项目、串换药品/诊疗项目、诱导重复住院、伪造医疗文书等主观故意行为。因系统故障且及时纠正的（C选项）属于操作失误，不认定为骗保，故正确选项为ABD。三、案例分析题参保人张某（职工医保参保人，连续缴费满5年）2026年5月因冠心病在南昌市某三级甲等医院住院治疗，总费用8万元，其中：乙类药品费用2万元（个人先行自付比例10%），检查费1万元（全部符合医保目录），床位费0.5万元（医保限定标准内0.3万元），自费药品1万元。已知南昌市职工医保住院起付线为800元，政策范围内报销比例为90%（三级医院），年度统筹基金封顶线为40万元。计算张某本次住院需个人自付的费用。答案及解析：1.确定政策范围内费用：乙类药品费用：2万元×（110%）=1.8万元（个人先行自付10%即0.2万元）检查费：1万元（全部符合）床位费：0.3万元（限标准内部分）政策范围内总费用=1.8+1+0.3=3.1万元2.计算统筹基金报销额：（政策范围内费用起付线）×报销比例=（3.1万0.08万）×90%=2.718万元3.个人自付费用=总费用统筹报销+自费部分自费部分=乙类药品先行自付0.2万+超标准床位费0.2万（0.5万0.3万）+自费药品1万=1.4万元个人自付=（8万3.1万）+（3.1万2.718万）=4.9万+0.38